Дифтерия – острая антропонозная бактериальная инфекция, протекающая



Дата04.04.2017
өлшемі445 b.
#7663



Дифтерия – острая антропонозная бактериальная инфекция, протекающая

  • Дифтерия – острая антропонозная бактериальная инфекция, протекающая

  • с фибринозным воспалением в месте входных ворот возбудителя, преимущественно на миндалинах, общетоксическими явлениями,

  • нередким поражением нервной системы и сердца



Заболевание упоминают в своих трудах Гиппократ, Гомер, Гален.

  • Заболевание упоминают в своих трудах Гиппократ, Гомер, Гален.



Дифтерия эндемична для многих стран мира.

  • Дифтерия эндемична для многих стран мира.

  • За последние 15 лет крупная эпидемия дифтерии была в Советском союзе. Дифтерия в 1990-1994 годах распространились на все республики СССР. На высоте эпидемии умерло 1014больных. С 1994 года вследствие усиленной иммунизации число больных резко снизилось.

  • На сегодняшний момент очаги дифтерии еще сохраняются в Центральной Азии, Алжире, и Эквадоре.



Токсигенная, полиморфная, неподвижная палочка, спор не образует, аэроб или факультативный анаэроб.

  • Токсигенная, полиморфная, неподвижная палочка, спор не образует, аэроб или факультативный анаэроб.

  • Продуцирует во внешнюю среду белки и ферменты, дифтерийный экзотоксин, играющий ведущую роль в патогенезе дифтерии.

  • Токсин образуют лишь лизогенные штаммы инфицированные бактериофагом, несущим ген tox, кодирующий структуру токсина.

  • Нетоксигенные штаммы заболевания не вызывают.



   Устойчива во внешней среде, сохраняется до 15 дней. В воде и молоке выживает в течение 6-20 дней.

  •    Устойчива во внешней среде, сохраняется до 15 дней. В воде и молоке выживает в течение 6-20 дней.

  • Неблагоприятно действуют прямые солнечные лучи, высокая температура.

  • При кипячении погибает в течение 1 мин, в 10% растворе перекиси водорода - через 3 мин, в 1% растворе сулемы - через 1 мин.

  •      Из антибиотиков  чувствительны к : пенициллину, эритромицину, тетрациклину, рифампицину. Однако в носоглотке больных и носителей, несмотря на антибиотикотерапию, могут сохраняться длительное время.



Источниками инфекции

  • Источниками инфекции

  • больные с различными формами дифтерии

  • бактерионосители.

  • Пути передачи:

  • воздушно-капельный при кашле, чиханье, разговоре;

  • воздушно-пылевой путем при аспирации контаминированной микробами пыли.

  • Редко через предметы домашнего обихода, игрушки и пищевые продукты, содержащие на своей поверхности возбудитель.



Иммунитет при дифтерии носит антитоксический характер, заболевают не все инфицированные. В иммунном организме дифтерийный токсин обезвреживается в месте входных ворот, развивается так называемое «здоровое носительство».

  • Иммунитет при дифтерии носит антитоксический характер, заболевают не все инфицированные. В иммунном организме дифтерийный токсин обезвреживается в месте входных ворот, развивается так называемое «здоровое носительство».

  • При недостаточном антитоксическом иммунитете, может возникнуть заболевание, его клинические проявления будут иметь не всегда типичный характер.

  • Полное отсутствие антитоксического иммунитета ведет к заболеванию дифтерией.



Анализ токсина показал, что он состоит из 3 структур:

  • Анализ токсина показал, что он состоит из 3 структур:

  • первая приводит к гибели клеток – это так называемый некротоксин (catalytic domain);

  • вторая – необходима для проникновения некротоксина через мембрану и его активации - (transmembrane domain);

  • и третья - связывается с рецепторами мембраны - (binding domain).



Дифтерийные микробы, проникнув в организм человека, остаются в месте входных ворот на слизистых оболочках ротоглотки, носа, верхних дыхательных путей, иногда глаз, половых органов, раневой и ожоговой поверхности кожи.

  • Дифтерийные микробы, проникнув в организм человека, остаются в месте входных ворот на слизистых оболочках ротоглотки, носа, верхних дыхательных путей, иногда глаз, половых органов, раневой и ожоговой поверхности кожи.



Интоксикация клетки токсином приводит к следующим процессам: связывающая часть токсина присоединяется к рецептору клетки;

  • Интоксикация клетки токсином приводит к следующим процессам: связывающая часть токсина присоединяется к рецептору клетки;

  • токсин путем эндоцитоза попадает в клетку,

  • в клетке происходит активация некротоксина,

  • в результате активации происходит ингибирование процессов синтеза белка, что приводит к гибели клетки.



 Дифтерийные микробы остаются в месте входных ворот. В редких случаях регистрируется кратковременная бактериемия. В ответ на воздействие дифтерийного токсина вырабатываются антитоксины. Эта иммунная реакция в комплексе с другими защитными механизмами обеспечивает уменьшение интоксикации и клинических проявлений заболевания, приводит к развитию антитоксического иммунитета.

  •  Дифтерийные микробы остаются в месте входных ворот. В редких случаях регистрируется кратковременная бактериемия. В ответ на воздействие дифтерийного токсина вырабатываются антитоксины. Эта иммунная реакция в комплексе с другими защитными механизмами обеспечивает уменьшение интоксикации и клинических проявлений заболевания, приводит к развитию антитоксического иммунитета.



Инкубационный период от 2 до 10 дней. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки, дыхательных путей, редкой локализации (глаз, половых органов, кожи) и комбинированную.

  • Инкубационный период от 2 до 10 дней. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки, дыхательных путей, редкой локализации (глаз, половых органов, кожи) и комбинированную.

  •  С учетом течения современной дифтерии предлагается следующая клиническая классификация дифтерии (см.таб.).





В инкубационном периоде 2-5 дней у больных наблюдаются неспецифические симптомы:

  • В инкубационном периоде 2-5 дней у больных наблюдаются неспецифические симптомы:

  • Лихорадка и озноб (50-85%)

  • Боли в горле

  • Дисфагия

  • Увеличение шейных лимфоузлов

  • Насморк, кашель,

  • Головная боль и др.



При осмотре зева слизистая оболочка умеренно гиперемирована.

  • При осмотре зева слизистая оболочка умеренно гиперемирована.

  • На увеличенных миндалинах единичные или множественные налеты. В первые часы они тонкие, «паутинообразные», легко снимаются ватным тампоном, без кровоточивости. Через 20-24ч. они уже возвышаются над уровнем слизистой оболочки, с трудом снимаются шпателем, возникает кровоточивость. Налеты располагаются преимущественно на внутренней поверхности миндалин.

  • Углочелюстные лимфоузлы увеличиваются до 1 см и более, их пальпация слабо болезненна.



Пленчатая форма дифтерии чаще первичная,

  • Пленчатая форма дифтерии чаще первичная,

  • повышение температуры тела до 38-38,5 °С,

  • выраженные симптомы интоксикации (головная боль, вялость, адинамия), умеренные боли в горле, усиливающиеся при глотании.

  • При фарингоскопии обнаруживают

  • застойную неяркую гиперемию

  • слизистой, белесоватые налеты с

  • перламутровым блеском. Примерно с 3-

  • го дня они становятся тусклыми и приобретают серо-белую окраску.

  • Углочелюстные лимфоузлы увеличены до 1,5-2 см в диаметре, малоболезненны при пальпации.



Распространенная дифтерия ротоглотки

  • Распространенная дифтерия ротоглотки

  • начинается остро с повышения температуры тела до 38-39 °С,

  • возникновения слабости, головной боли, вялости, адинамии, иногда рвоты.

  • На миндалинах на фоне умеренной гиперемии и отечности налеты, которые через 1-2 дня распространяются за пределы миндалин, на небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки.

  • Углочелюстные лимфоузлы увеличиваются до 2-2,5 см в диаметре, становятся довольно болезненными при пальпации



Токсическая форма дифтерии

  • Токсическая форма дифтерии

  • острое начало, повышением температуры тела до 39-40 °С,

  • симптомы интоксикации (резкая головная боль, слабость, озноб, адинамия);

  • в первые часы появляется боль в горле при глотании. Отек мягких тканей ротоглотки, который начинается с миндалин, распространяется на дужки, язычок, мягкое небо. Слизистая умеренно гиперемирована.

  • Налеты по своим свойствам похожи на налеты при очаговой форме.

  • Регионарные лимфоузлы увеличиваются до 3-4 см в диаметре, болезненны при пальпации.



При субтоксической форме отек односторонний и только в области углочелюстных лимфоузлов.

  • При субтоксической форме отек односторонний и только в области углочелюстных лимфоузлов.

  • При токсической дифтерии I степени отек доходит до середины шеи,

  • при II степени - до ключицы,

  • при III степени - ниже ключицы.

  • Надавливание в области отека безболезненно и не оставляет следа.

  • Может наблюдаться болевой тризм.

  • Часто изо рта больных токсической дифтерией II-III степени ощущается приторно-сладковатый запах. Язык обложен, сухой, на губах трещины.



 Гипертоксическая форма дифтерии

  •  Гипертоксическая форма дифтерии

  • Внезапное начало заболевания. Температура тела повышается до 40 °С и выше, резкая бледность, цианоз носогубного треугольника, многократная рвота, судороги, температура критически падает.

  • На фоне возникшего ИТШ быстро прогрессируют гемодинамические расстройства - бледность, мраморность кожи, холодные конечности, тахикардия.

  • Затем возникают одышка, олигурия и признаки геморрагического синдрома.



При токсико-геморрагической форме налеты пропитываются кровью, наблюдаются кровоточивость из мест инъекций, петехии, кровоизлияния, в кожу, слизистые, профузные кровотечения. Смерть может наступить в первые 3-4 дня болезни.

  • При токсико-геморрагической форме налеты пропитываются кровью, наблюдаются кровоточивость из мест инъекций, петехии, кровоизлияния, в кожу, слизистые, профузные кровотечения. Смерть может наступить в первые 3-4 дня болезни.



Дифтерия гортани (локализованный круп) характеризуются постепенным развитием основных симптомов:

  • Дифтерия гортани (локализованный круп) характеризуются постепенным развитием основных симптомов:

  • осиплости голоса,

  • грубого кашля

  • стеноза.



   Выделяют три периода:

  •    Выделяют три периода:

  • Катаральный;

  • Стенотический;

  • Асфиксическпй.



Катаральный, начинается постепенно с повышения температуры тела до субфебрильной. С первых часов заболевания появляется небольшая осиплость голоса, которая прогрессирует и сохраняется вплоть до выздоровления. Кашель становится грубым, «лающим». Продолжительность этого периода 1-2 сут.

  • Катаральный, начинается постепенно с повышения температуры тела до субфебрильной. С первых часов заболевания появляется небольшая осиплость голоса, которая прогрессирует и сохраняется вплоть до выздоровления. Кашель становится грубым, «лающим». Продолжительность этого периода 1-2 сут.



Стенотический характеризуется приступами спазматического кашля.

  • Стенотический характеризуется приступами спазматического кашля.

  • Дыхание шумное, вдох слышен на расстоянии, становится все более удлиненным, свистящим.

  • Над- и подключичные, яремная, надгрудинная и подложечные ямки, межреберные промежутки резко втягиваются при вдохе, вспомогательные дыхательные мышцы напрягаются, участвуют в акте дыхания.

  • Приступы затрудненного дыхания длятся от нескольких минут до получаса. После окончания - цианоз, бледность носогубного треугольника, сильное потоотделение.



Первая – компенсированная;

  • Первая – компенсированная;

  • Вторая – субкомпенсированная;

  • Третья – некомпенсированная;

  • Четвертая – асфиксия = третий период течения дифтерии гортани.



Первая стадия - компенсированная:  вдох удлиняется, пауза между вдохом и выдохом укорачивается, частота дыхания увеличивается.

  • Первая стадия - компенсированная:  вдох удлиняется, пауза между вдохом и выдохом укорачивается, частота дыхания увеличивается.

  • Вторая стадия - субкомпенсированная: глубокие дыхательные экскурсии с участием вспомогательной мускулатуры.

  • Третья стадия -некомпенсированная: выраженная инспираторная одышка, длительный звучный вдох, вынужденное сидячее положение больного с запрокинутой головой, напряжением всех вспомогательных мышц и втяжением всех податливых частей грудной клетки. Лицо больного покрыто холодным потом, губы цианотичны, тахикардия, чувство страха.

  • Четвертая стадия стеноза - асфиксия, соответствует развитию асфиксического периода. Возбуждение больного переходит в апатию, сонливость, цианоз сменяется резкой бледностью, зрачки расширены, появляются судороги. Выражены признаки сосудистой недостаточности - снижение артериального давления, аритмия. Если не оказать помощь такому больному, наступает смерть.



Распространенный нисходящий круп - пленки распространяются по всему дыхательному тракту, вплоть до мельчайших разветвлений бронхиального дерева.

  • Распространенный нисходящий круп - пленки распространяются по всему дыхательному тракту, вплоть до мельчайших разветвлений бронхиального дерева.

  • Эта форма имеет чрезвычайно тяжелое течение, причем явления стеноза стушевываются, и на первый план выступает одышка, тахипноэ, бледность, тахикардия, снижение артериального давления.



 Дифтерия носа у большинства больных протекает как локализованная форма - катаральная или пленчатая. На фоне вполне удовлетворительного состояния возникает затрудненное носовое дыхание, появляются (чаще из одной ноздри) слизистые или слизисто-гнойные выделения. Кожные покровы вокруг носовых ходов краснеют, становятся отечными, появляются мокнущие корочки.

  •  Дифтерия носа у большинства больных протекает как локализованная форма - катаральная или пленчатая. На фоне вполне удовлетворительного состояния возникает затрудненное носовое дыхание, появляются (чаще из одной ноздри) слизистые или слизисто-гнойные выделения. Кожные покровы вокруг носовых ходов краснеют, становятся отечными, появляются мокнущие корочки.



Дифтерия глаз;

  • Дифтерия глаз;

  • Дифтерия половых органов;

  • Дифтерия ран;

  • Дифтерия пупочной раны.



Дифтерия глаз:

  • Дифтерия глаз:

  • крупозная форма - резкий отек век и обильное гнойное отделяемое. Конъюнктива век отечна, гиперемирована, покрыта трудно удаляемыми серовато-желтыми налетами.

  •  дифтеритическая форма, на фоне интоксикации, лихорадки определяются грязно-серые, плотно сидящие налеты на конъюнктиве век и глазного яблока. Последствием этой формы дифтерии глаза могут быть язвенный кератит, панофтальмит с полной потерей зрения.

  •  



Дифтерия наружных половых органов

  • Дифтерия наружных половых органов

  • встречается крайне редко, в основном у девочек.

  • В области наружных половых органов припухлость, краснота, язвы, покрытые грязно-зеленоватым налетом, нередко гнойные выделения из влагалища.



   Дифтерия раны - в области раневой поверхности образуются грязновато-серые или зеленоватые, плотные, трудно снимаемые налеты. Из раны появляется обильное серозно-кровянистое отделяемое. Дифтерия раны может протекать и без фибринозного экссудата, но в этом случае отмечается плохое заживление, вялые грануляции пепельного цвета.

  •    Дифтерия раны - в области раневой поверхности образуются грязновато-серые или зеленоватые, плотные, трудно снимаемые налеты. Из раны появляется обильное серозно-кровянистое отделяемое. Дифтерия раны может протекать и без фибринозного экссудата, но в этом случае отмечается плохое заживление, вялые грануляции пепельного цвета.



  У новорожденных раневая дифтерия встречается в форме поражения пупка. В окружности пупка появляется гиперемия, отек; грануляции пупочного кольца покрываются серовато-желтым налетом. Характерны повышение температуры тела, интоксикация. Раневая дифтерия у новорожденных может иметь неблагоприятный исход в случае развития гангрены, воспаления брюшины, тромбоза вен.

  •   У новорожденных раневая дифтерия встречается в форме поражения пупка. В окружности пупка появляется гиперемия, отек; грануляции пупочного кольца покрываются серовато-желтым налетом. Характерны повышение температуры тела, интоксикация. Раневая дифтерия у новорожденных может иметь неблагоприятный исход в случае развития гангрены, воспаления брюшины, тромбоза вен.



Диагностика основывается на

  • Диагностика основывается на

  • клинических данных (описаны выше),

  • данных лабораторной диагностики (бактериологический и серологический методы).



Выделение из исследуемого материала C.diphtheriae.

  • Выделение из исследуемого материала C.diphtheriae.

  • Исследование токсигенности штамма с помощью иммунопреципитационного теста (теста Элека), или РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом.



Материал - слизь и пленки из ротоглотки и носа. Для взятия мазка используют сухие стерильные ватные тампоны. Материал для исследования берут до полоскания рта и до приема пищи, или не ранее, чем через 24 ч после приема пищи. Для взятия слизи из зева и носа обязательно пользуются отдельными тампонами. Мазок из зева необходимо брать под контролем зрения с использованием шпателя, не касаясь тампоном слизистой оболочки щек, языка, зубов. При наличии налетов материал берут на границе здоровой и пораженной ткани.

  • Материал - слизь и пленки из ротоглотки и носа. Для взятия мазка используют сухие стерильные ватные тампоны. Материал для исследования берут до полоскания рта и до приема пищи, или не ранее, чем через 24 ч после приема пищи. Для взятия слизи из зева и носа обязательно пользуются отдельными тампонами. Мазок из зева необходимо брать под контролем зрения с использованием шпателя, не касаясь тампоном слизистой оболочки щек, языка, зубов. При наличии налетов материал берут на границе здоровой и пораженной ткани.

  •  После взятия материала его следует немедленно доставить в лабораторию. Если материал невозможно сразу отправить в лабораторию, или он подлежит транспортировке на дальние расстояния, тампон смачивается изотоническим раствором натрия хлористого или 5% раствором глицерина в изотоническом растворе.



Реакция пассивной гемагглютинации

  • Реакция пассивной гемагглютинации

  • Иммуноферментный анализ.

  • В зависимости от уровня антитоксических антител выделяют следующие степени воспреимчивости.



Локализованная и распространенная дифтерия ротоглотки – ангины различной этиологии, мононуклеоз, стоматит, синдром Бехчета.

  • Локализованная и распространенная дифтерия ротоглотки – ангины различной этиологии, мононуклеоз, стоматит, синдром Бехчета.

  • Токсическая дифтерия – паратонзиллярный абсцесс, некротические ангины при заболевании крови, кандидоз, ожоги полости рта, флегмона шеи.

  • Дифтерийный круп – ложный круп при кори, ОРВИ и т.д.



Основная роль в лечении принадлежит антитоксической противодифтерийной сыворотке – нейтрализующей токсин.

  • Основная роль в лечении принадлежит антитоксической противодифтерийной сыворотке – нейтрализующей токсин.

  • Эффективна при введении в первые часы болезни.

  • Вводится по Безредка.







Обязательной является антибактериальная терапия одним из антибиотиков: пенициллином, гентамицином, рифампицином и др. В тяжелых случаях антибиотики используют в больших дозах и в комбинациях.

  • Обязательной является антибактериальная терапия одним из антибиотиков: пенициллином, гентамицином, рифампицином и др. В тяжелых случаях антибиотики используют в больших дозах и в комбинациях.

  • Проводится инфузионная, десенсибилизиру-

  • ющая терапия. Эффективность детоксикационной терапии существенно возрастает при использовании методов эфферентной терапии (экстракорп оральной гемокоррекции).



 Лечебные мероприятия при дифтерии дыхательных путей должны предусматривать:

  •  Лечебные мероприятия при дифтерии дыхательных путей должны предусматривать:

  •       1. Специфическую дезинтоксикацию противодифтерийной сывороткой.

  •       2. Антибактериальную терапию одним из антибиотиков с бактерицидным механизмом действия.

  •       3. Устранение воспалительного отека слизистой оболочки (преднизолон - 2-5 мг/кг/сут парентерально, ингаляция гидрокортизона - по 125 мг на ингаляцию через 4 ч, антигистаминные средства - в общетерапевтических дозах).

  •       4. Устранение бронхоспазма (10% раствор эуфиллина внутривенно, 0,5% раствор седуксена, литическая смесь).

  •       5. Удаление пленок с помощью электроотсоса.

  •       6. Устранение явлений гипоксии (ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры).



 При развитии ИТШ комплексное лечение должно быть направлено на стабилизацию гемодинамики:

  •  При развитии ИТШ комплексное лечение должно быть направлено на стабилизацию гемодинамики:

  • вводят в соответствии со степенью шока - преднизолона 5-10 мг/кг и гидрокортизона 20-75 мг/кг, дезоксикор-тикостерон ацетат (ДОКСА) - 0,5% - 2 мл,

  • для восстановления ОЦК используют кристаллоидные растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, Лабори 1,5-2 л/сут).

  • Реополиглюкин 400 мл, альбумин 5-10% 200 мл внутривенно струйно до подъема АД, затем капельно.

  • После введения коллоидных растворов вводят 10% раствор глюкозы с витаминами С, B и кокарбоксилазой. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов не должно превышать 1:2.



При постановке диагноза – экстренное извещение в Госсанэпиднадзор в течение 12 часов.

  • При постановке диагноза – экстренное извещение в Госсанэпиднадзор в течение 12 часов.

  • Госпитализируются:

  • Больные,

  • Люди с подозрением на дифтерию,

  • Носители токсигенных штаммов.

  • Выписка переболевших после двухкратного обследования на дифтерию слизи с двухдневными интеравалами, не ранее 3 дней после прекращения антибиотикотерапии.



Основная роль – вакцинация.

  • Основная роль – вакцинация.

  • АКДС – вакцина, АДС –анатоксин, АДС – М- анатоксин, АД – М- анатоксин

  • Цель – создание антитоксического иммунитета.

  • Вакцинация с 3 месячного возраста, через 30 дней 3 раза.

  • Ревакцинация в 6 лет, и далее каждые 10 лет., АДС – М – анатоксином.





Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет