Дифференциальный диагноз и дифференциальная терапия отеков, сердечно-легочный синдром



Дата25.06.2017
өлшемі105.28 Kb.
#15125
Дифференциальный диагноз и дифференциальная терапия отеков, сердечно-легочный синдром

Отеком принято считать увеличение внесосудистого (интерстициального) компонента внеклеточной жидкости. Отечная жидкость является диализатом крови, содержащим очень мало белка и почти изотоничным сыворотке крови с относительной плот­ностью 1006—1012.

Периферические отеки характеризуются види­мым и пальпируемым патологическим скоплением свободной жидкости в подкожной соединительной ткани. В ряде случаев, например при сердечных оте­ках, накопление жидкости происходит также в клетках. Периферические отеки становятся замет­ными после увеличения количества жидкости в интерстициальной ткани в среднем на 5-7 л. Этому предшествуют так называемые скрытые отеки, или задержка жидкости, которую можно обнаружить только косвенными методами — путем измерения массы тела в динамике, в том числе после приема мочегонных средств, и сравнения количества по­требляемой и выделяемой жидкости.

Особыми формами отеков являются асцит и гид­роторакс, т. е. накопление избыточной жидкости в брюшной и плевральной полостях. Значительные отеки всего тела называют анасаркой. В зависимости от этиологии и патогенеза отеки могут быть общими (генерализованными) и местны­ми.


Кардиальные отеки как проявление сердечной недостаточности


У больных хронической сердечной недостаточностью выявляются заболевания сердца (пороки, атеросклеротический кардиосклероз, перенесенный инфаркт миокарда, аневризма сердца, застойная кардиомиопатия и др. Характерны положение ортопноэ, олигурия, никтурия, застойные явления в легких, набухание шейных вен. Развитию отеков, как правило, предшествует одышка. Отеки нарастают медленно, распространяются обычно снизу вверх. Они симметричны, мало смещаются. Учитывается выраженная зависимость отеков от положения тела: появление на ногах у ходячих и на пояснице у лежачих больных. Отеки обычно сильнее к вечеру. Их характеризует тестоватая консистенция, при надавливании остается долго не исчезающая ямка. Кожа над областью отеков холодная, цианотичная. При длительном существовании отеков возникают трофические изменения кожи, трещины, дерматит. В выраженных случаях (анасарка) внешние отеки сочетаются с асцитом, гидротораксом, чаще - правосторонним, реже - с гидроперикардом.

Отеки, связанные с заболеваниями почек


Гипоонкотические отеки могут появляться при гипопротеинемии (менее 50 г/л). При этом особое значение имеет дефицит альбуминов (менее 25 г/л), обладающих значительно большей осмотической активностью, чем глобулины.

Отеки при нефротическом синдроме появляются в первую очередь в местах с наиболее рыхлой подкожной клетчаткой: на лице (особенно в области век), на передней брюшной стенке, в области гениталий. Одышка не характерна. Нет зависимости отеков от положения тела. Постепенно отеки могут доходить до степени анасарки. Часто они сопровождаются асцитом, реже — гидротораксом. Олигурия необязательна. Характерны высокая протеинурия (суточная — более 3 г), гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, нередко — обилие в моче цилиндров (зернистых, жировых, восковидных) и жироперерожденного почечного эпителия. При неясной причине нефротического синдрома показана биопсия почки.



Нефритические отеки чаще всего наблюдаются при остром или хроническом гломерулонефрите (без нефротического синдрома), возникают в связи со снижением фильтрационного заряда натрия и повышением проницаемости капиллярной стенки. Характерна быстрота развития отеков (за несколько дней). При этом они иногда могут появиться раньше, чем изменения в моче. Отеки выражены умеренно, локализуются в местах с наиболее рыхлой клетчаткой (веки, лицо), сильнее — по утрам, достаточно мягкие и подвижные. Кожа над областью отека теплая, бледная. Трофические изменения не характерны. Часто отеки сочетаются с олигурией, артериальной гипертензией. Практически всегда имеется мочевой синдром (умеренная протеинурия, гематурия, цилиндрурия). Лабораторные признаки нефротического синдрома отсутствуют.

Отеки при заболеваниях печени


Отеки, обусловленные гипоальбуминемией при заболеваниях печени, могут проявляться в далеко зашедших стадиях тяжелых заболеваний печени (хронические гепатиты, циррозы) при выраженном нарушении альбуминсинтезирующей функции печени. Чаще при заболеваниях печени доминирует асцитический синдром (нередко в сочетании с правосторонним гидротораксом).

Отечный синдром при заболеваниях суставов


При заболеваниях суставов отечный синдром имеет весьма специфичную картину. В отличие от всех остальных вариантов отека конечностей «суставной» носит локальный характер. Он появляется в зоне пораженного сустава, не распространяясь в дистальном или прокcимальном направлении. Манифестация отека четко связана с появлением других симптомов — болей в суставе, значительно усиливающихся при его сгибании и разгибании, ограничения объема активных и пассивных движений. Многие пациенты отмечают так называемые стартовые проблемы — скованность сустава утром после ночного отдыха, проходящую после 10–20 мин движения. Регрессирование отека наблюдается по мере купирования воспалительных явлений, при следующем же остром эпизоде отечный синдром появляется вновь. У некоторых пациентов с гонартрозом возможны отечность или пастозность голени и надлодыжечной области. Механизм появления этого симптома связан со сдавлением сосудов медиального лимфатического коллектора при выраженном отеке подкожной клетчатки в зоне коленного сустава.

Отеки беременных


При нормально протекающей беременности отеки лодыжек в поздние сроки бывают довольно часто. Развитие водянки беременных связывают с нарушениями водно­солевого обмена и кровообращения в системе капилляров и прекапилляров в результате изменившейся нейроэндокринной регуляции. Обычно водянка беременных обнаруживается после 30­й недели беременности, реже — раньше. Обращает на себя внимание более значительное увеличение массы тела (1–2 кг в неделю, в то время как при нормальной беременности она составляет 300–400 г в неделю). Вначале отеки появляются на стопах и голенях, затем поднимаются выше. Даже при больших отеках асцит и гидроторакс не наблюдаются. Общее состояние остается удовлетворительным. В отличие от нефропатии беременных отсутствуют изменения в моче (в частности, нет протеинурии) и артериальная гипертензия. Прогноз, как правило, благоприятный. В редких случаях возможен переход в нефропатию беременных.

Циклические отеки


Циклические отеки при так называемом предменструальном синдроме обусловлены, по­видимому, гормональным дисбалансом (избыток эстрогенов и недостаток прогестерона), который влияет на сосудистую проницаемость и способствует задержке натрия и воды. Нередко выявляются недостаточность функции желтого тела и ановуляторные циклы. Во второй половине цикла обычно появляются небольшие отеки голеней и стоп. Возможно опухание десен. Иногда отмечаются головокружения, которые связывают с отечностью структур внутреннего уха. Кроме того, наблюдаются слабость, раздражительность, головные боли, нарушение сна (бессонница или чрезмерная сонливость), иногда — депрессивное состояние. После прекращения менструации эти явления быстро уменьшаются и исчезают.

Отеки, связанные с нарушением венозного оттока


Варикозная болезнь вен нижних конечностей широко распространена среди населения. Значительно чаще она наблюдается у женщин старше 40 лет. Нередко находят другие признаки врожденной слабости соединительной ткани в организме: грыжи разной локализации, геморрой, плоскостопие. В большинстве случаев вовлекаются вены нижних конечностей, ветви большой подкожной вены. Характерно медленное, постепенное развитие заболевания. Вначале возникает ощущение тяжести в ногах, иногда — ноющие боли, судорожные сокращения мышц в ночное время. После длительной ходьбы или стояния отмечается пастозность голеней и стоп. Позднее может присоединиться мучительный кожный зуд. Отеки ног более выражены к вечеру, за ночь они уменьшаются. Боли чаще односторонние, а при двустороннем процессе асимметричные. На поздней стадии заболевания присоединяются трофические язвы, дерматит, экзема, рецидивирующие рожистые воспаления. Отеки становятся плотными из-­за индурации подкожной клетчатки, увеличиваются при осложнении процесса тромбофлебитом, лимфангиитом. Диагноз ставится, как правило, при осмотре. Оцениваются разница в объеме конечностей (измерения сантиметровой лентой) и асимметрия кожной температуры.

Тромбоз глубоких вен голеней (чаще передней и задней большеберцовых вен, венозных синусов камбаловидной мышцы и др.) бывает преимущественно вторичным (при заболеваниях поверхностных вен), реже — первичным.


Лимфостаз


Первичная (идиопатическая) слоновость представляет собой генетически детерминированный дефект лимфатических сосудов ног на уровне коллекторов. Это заболевание чаще наблюдается у женщин молодого возраста. Консистенция тестоватая, при надавливании остается ямка. Кожа не изменена, легко смещается, бледная. Далее происходит уплотнение дистальных отделов конечности, кожа утолщается, плохо смещается, при надавливании уже не остается ямки.

Вторичная слоновость развивается после рецидивирующего рожистого воспаления, перенесенных лимфаденитов и лимфангиитов, пиодермии, хронических вагинитов и проктитов, при сдавлении лимфатических сосудов рубцами после механических травм, глубоких ожогов. Это осложнение возможно также после лучевой терапии и при оперативном удалении коллекторных лимфатических сосудов и лимфатических узлов у онкологических больных.


Идиопатические отеки


Идиопатические отеки чаще возникают у женщин среднего возраста (35–50 лет), склонных к избыточной массе и вегетативным нарушениям, особенно в климактерическом периоде. Идиопатические отеки обычно небольшие, мягкие, появляются на стопах и голенях к концу дня, с утра могут быть на веках и пальцах рук (трудно надеть кольцо), более выражены в жаркую погоду. Периоды задержки жидкости могут спонтанно сменяться периодами обильного диуреза с появлением общей слабости. В большинстве случаев отеки проходят самостоятельно. Эффективны небольшие дозы антагонистов альдостерона (верошпирон).
Диагностика

-Функциональные  печеночные пробы

-Определение содержания Т4 и Т3 в сыворотке крови

-Радиоиммунологическое  исследование содержания ТТГ в сыворотке крови

-ЭКГ

-Рентгенография органов грудной клетки



-Эхокардиография

-Доплеровское ультразвуковое исследование вен

-Ультразвуковое исследование

-Флебография

-Томография почек

-Компьютерное томографическое исследование органов брюшной полости

-Лимфангиография

Лечение

Первичное лечение заключается в установлении и устранении причины отека.

Ограничение количества поступающего с пищей натрия (<500 мг/сут) может предотвратить дальнейшее прогрессирование отека.

При выраженной гипонатриемии (< 132 ммоль/л) больному следует уменьшить прием жидкости до 1500 мл/сут.



Диуретики показаны при выраженных периферических отеках, отеке легких, ЗСН, неадекватном ограничении поваренной соли в диете.


Таблица 1 Применение диуретинов при отеке  

Препарат

Терапевтическая доза

Примечания

ПЕТЛЕВЫЕ (МОГУТ БЫТЬ НАЗНАЧЕНЫ ВНУТРЬ ИЛИ  ВНУТРИВЕННО)

Фуросемид

40-120 мг 1-2 раза в сутки

Короткого действия; эффективен при снижении клубочковой фильтрации

Буметанид

0,5-2 мг 1-2 раза в сутки

Может быть применен при аллергии к фуросемиду

Этакриновая кислота

50-200 мг 1 раз в сутки


Более длительного действия

ДИСТАЛЬНЫЕ КАНАЛЬЦЫ,

КАЛИЙТЕРЯЮЩИЕ

Хлортиазид

25-200 мг

Диуретик первой очереди; может вызвать гипокалиемию; применяют при клубочковой фильтрации выше 25 мл/мин

Хлорталидон

100 мг ежедневно или через день

Длительного действия (до 72 ч); может вызвать гипокалиемию, применяют при клубочковой фильтрации выше 25 мл/мин

Метолазон

1-10 мг ежедневно

Длительного действия; может вызывать гипокалиемию, эффективен и при низкой клубочковой фильтрации, особенно при сочетании с петлевыми диуретиками

ДИСТАЛЬНЫЕ КАНАЛЬЦЫ, КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ

Спиронолактон

25-100 мг 4 раза в сутки

Гипергликемия; ацидоз; блокирует альдостерон; гинекомастия, импотенция, аменорея; начало действия через 2-3 дня; избегать применения при почечной недостаточности или в комбинации с ингибиторами АПФ или на фоне введения калия в организм

Амилорид

5-10 мг 1-2 раза в сутки

Гиперкалиемия; эффект развивается в день приема, менее активен чем спиронолактон


Сердечно-легочный синдром –
своеобразная форма нарушения кровообращения по типу правожелудочковой недостаточности, наблюдаемая при заболеваниях легких, обширных плевральных швартах, а также при кифосколиозах грудной части позвоночника.

Наиболее частой причиной возникновения сердечно-легочной недостаточности является эмфизема легких , в особенности осложненная обострением бронхита. В последующем к явлениям легочной недостаточности (одышка, цианоз) присоединяются явления сердечно-сосудистой недостаточности (повышение венозного давления, увеличение печени, отеки) – фаза легочно-сердечной недостаточности.

В возникновении легочно-сердечной недостаточности решающее значение имеют три фактора:


  1. изменения сосудов легких,

  2. изменения механизма дыхания (легочной динамики),

  3. нарушения газообмена в легких, ведущие к кислородному голоданию.

Клиника

-одышка при напряжениях (иногда даже в покое), меняющаяся в своей интенсивности, иногда напоминая приступ бронхиальной астмы; она развивается постепенно или, чаще, остро под влиянием резкой физической нагрузки, простуды, инфекции (грипп); носит экспираторный характер.

-тупые боли в подложечной области (острое набухание печени), отеки ног, иногда и лица.

-цианоз, чаще с преобладанием резко выраженного акроциаттоза — «черные» уши.

лицо несколько одутловато; шейные вены вздуты и напряжены.



Диагностика

Исследование органов грудной клетки обнаруживает картину основного заболевания - эмфиземы легких, диффузного пневмосклероза, нередко осложненного обострением бронхита или бронхопневмонией.

Границы сердца определяются с трудом из-за эмфиземы.

Тоны глухие, пульс частый, хотя встречается и брадикардия. Нередко отмечается акцент II тона легочной артерии, пульсация эпигастральной области.

Печень увеличена. Нередко имеется асцит. Общие отеки различной степени выраженности имеются не всегда.

Повышение венозного давления, проявляющееся набуханием шейных вен, увеличение печени, отеки свидетельствуют о сердечной недостаточности, протекающей по правожелудочковому типу.



Лечение направлено на устранение причины, лежащей в основе легочного заболевания, и может включать бронходилататоры, антибиотики и назначение кислорода.

При правожелудочковой недостаточности лечение проводится как при ЗСН, назначают диету, бедную натрием, и диуретики; дигоксин применяют с осторожностью (гипоксемия, гиперкапния и ацидоз усиливают токсичность препарата). Суправентрикулярные тахиаритмии лечат с помощью дигоксина или верапамила (но не b-блокаторов). Если легочная гипертензия сочетается с правожелудочковой недостаточностью, назначают варфарин, антикоагулянт длительного действия.
Каталог: userfiles -> depts -> internal medicine 2
depts -> Тема. Эндодонтические пломбировочные материалы. Классификация и препараты для временного пломбирования корневых каналов пластичные нетвердеющие материалы (силеры)
depts -> Тема. Стоматологические пломбировочные материалы. Классификация. Временные пломбировочные материалы: состав, свойства, методика приготовления и наложения
internal medicine 2 -> Циррозы печени. Осложнения циррозов печени
internal medicine 2 -> Исследование вен и артерий. Исследование артериального пульса. Определение артериального давления по методу Короткова
internal medicine 2 -> Методическая разработка к практическому занятию для студентов
internal medicine 2 -> Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб)
internal medicine 2 -> Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца: диагностика, лечение, профилактика
internal medicine 2 -> «железодефицитная анемия». Железодефицитная анемия
internal medicine 2 -> Темы: «Атеросклероз, дислипидемии»
internal medicine 2 -> Тестовые задания по теме


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет