Дифференциальная диагностика желтух Желтуха



Дата09.07.2017
өлшемі107.17 Kb.
Дифференциальная диагностика желтух

Желтуха (icterus) - это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек, склер глаз и других тканей вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Могут приобретать желтый цвет молоко кормящей женщины, плевральный и перикардиальный выпоты, асцитическая жидкость. Не окрашиваются в желтый цвет слезы, слюна, желудочный сок, спинномозговая жидкость, головной и спинной мозг, мозговые оболочки.
Желтуха, обусловленная гипербилирубинемией, называется истинной желтухой. О ложной желтухе (псевдожелтухе) говорят в тех случаях, когда желтушное окрашивание кожи (но не склер) происходит вследствие накопления в крови некоторых красителей органической и неорганической природы после чрезмерного употребления с пищей каротинсодержащих продуктов и соков (морковь, апельсины, мандарины, тыква и др.), а также лекарственных препаратов (акрихин, риванол и др.).

Классификация

Выделяют следующие типы желтух.

=> По патогенезу:

• надпечёночная (гемолитическая);

• печеночная (паренхиматозная);

• подпечёночная (механическая, обструктивная).

=> По степени тяжести:

• легкая степень (билирубинемия до 85 мкмоль/л);

• среднетяжелая степень (билирубинемия от 86 до 170 мкмоль/л);

• тяжелая степень (билирубинемия свыше 170 мкмоль/л).


Надпеченочная желтуха обусловлена повышенным образованием билирубина в связи с гемолизом эритроцитов в сочетании с пониженной экскреторной функцией печени.

Основная причина надпеченочной желтухи — наследственные (микросфероцитарная анемия Минковского — Шаффара, серповидноклеточная анемия, талассемия и др.) и приобретенные (аутоиммунная, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, токсические, посттрансфузионные вследствие переливания несовместимой крови и др.) анемии, некоторые инфекционные заболевания (малярия, висцеральный лейшманиоз, токсоплазмоз, сепсис и др.), злокачественные опухоли, такие как рак и саркома различной локализации, лейкозы, лучевая болезнь, инфаркты различных органов (чаще легких) и обширные гематомы (например, расслаивающая гематома аорты).

Большая часть наследственных гемолитических анемий сопровождается клеточным гемолизом, самым достоверным признаком которого является укорочение жизни эритроцитов. При внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками считаются повышение свободного гемоглобина плазмы, гемоглобинурия и гемосидеринурия, гемосидероз внутренних органов, склонность к микротромбозам различных локализаций.
Диагностические критерии:

• желтуха умеренная, неяркая, неинтенсивная, с лимонно-желтым оттенком на фоне общей бледности (пациент скорее бледен, чем желтушен);

• общий билирубин редко превышает 80 мкмоль/л, преобладает непрямой (неконъюгированный) билирубин;

• в моче увеличено содержание уробилина, но отсутствуют желчные пигменты;

• кал темного цвета (плейохромия) вследствие большого содержания стеркобилина;

• печень может быть нормальных размеров, чаще незначительно увеличена; спленомегалия в большинстве случаев;

• кожный зуд и расчесы на теле отсутствуют;

• функциональные пробы печени практически не изменены;

• нормохромная (при таласемии - гиперхромная) гиперрегенераторная анемия с гиперплазией эритроидного ростка в костном мозге;

• типичные для соответствующих вариантов гемолитических анемий изменения величины и формы эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, микросфероцитоз, микроцитоз, серповидные эритроциты и др.);

• снижение гематокрита (ниже 38);

• повышение уровня сывороточного железа;

• укорочение продолжительности жизни эритроцитов, устанавливаемое с помощью радиоактивного 51Сг;

• снижение осмотической резистентности эритроцитов;

• образование желчных (пигментных) камней при массивном гемолизе и/или желчнокаменной болезни при хроническом гемолизе;

• гемолитические кризы с болями в животе, пояснице, лихорадкой, сердцебиением, арталгиями, слабостью, развитием тромбозов и т.п.

Положительная прямая реакция Кумбса при иммунных и аутоиммунных анемиях.
Печеночная желтуха обусловлена изолированным или комбинированным нарушением захвата, связывания и выведения билирубина из-за поражения гепатоцитов и желчных капилляров различной природы. В зависимости от механизма патологического процесса выделяют три разновидности печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую (внутрипе-ченочный холестаз) и энзимопатическую.

Печеночно-клеточная желтуха является одним из самых частых признаков острых и хронических поражений печени. Наблюдается при острых и хронических гепатитах различной этиологии, циррозах печени, инфекционном мононуклеозе, лепто-спирозе, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе принадлежит нарушению проницаемости или целостности плазменных мембран гепатоцитов с выходом конъюгированно-го билирубина в синусоиды, а затем - в кровяное русло.


Диагностические критерии:

• оранжево-красный (рубиновый) оттенок желтухи;

• содержание связанного (конъюгированного) билирубина в крови до 300 мкмоль/л и выше;

• в моче обнаруживаются билирубин и желчные пигменты (задолго до появления видимой желтухи) с постепенным их увеличением;

• редко наблюдается полное обесцвечивание кала;

• гепатомегалия; спленомегалия у части пациентов;

• могут быть боль в области печени, кожный зуд, умеренно выраженная лихорадка;

• «малые печеночные признаки» у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени: пальмарная эритема, сосудистые «звездочки», карминово-красные губы, «кардинальский» язык, гинекомастия, атрофия яичек и др.;

• появление портальной гипертензии при трансформации гепатита в цирроз;

• цитолитический и мезенхимально-воспалительный синдромы;

• появление гепатодепрессивного синдрома по мере прог-рессирования хронического процесса.
Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) обусловлена нарушением метаболизма компонентов желчи и формированием желчных мицелл, экскреции желчи из микро-сом к желчным капиллярам или по внутрипеченочным желчным протокам. Данный вид желтухи встречается при острых гепатитах различной этиологии, в том числе лекарственных, холестатических формах хронических гепатитов, алкогольной болезни печени, холангитах, первичном билиарном циррозе печени и др. Внутрипеченочный холестаз лежит в основе всех печеночно-клеточных желтух. Часто эти два варианта паренхиматозных желтух сочетаются.
Диагностические критерии:

• интенсивная желтуха;

упорный кожный зуд, расчесы на теле;

• формирование ксантом и ксантелазм при хроническом

течении;

• повышение в крови конъюгированного и неконьюгированного билирубина в большей степени за счет конъюгированного;

• ахоличный (обесцвеченный) кал;

• нарушение всасывания жиров (абдоминальный дискомфорт, диарея, стеаторея, похудение);

• наличие в моче желчных пигментов и отсутствие уробилина;

• биохимический синдром холестаза.


Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, обеспечивающих захват, конъюгацию и экскрецию билирубина. Наблюдается при наследственных пигментных гепатозах, объединяемых собирательным понятием «доброкачественные гипербилирубинемии», поскольку нарушения обмена билирубина сопровождаются хронической или перемежающейся желтухой без выраженных изменений структуры и функций печени. У взрослых чаще встречаются синдромы Жильбера, Криглера - Найяра II типа, Дабина - Джонсона и Ротора.
Синдром Жильбера обусловлен нарушением захвата неконъюгированного (непрямого) билирубина гепатоцитами в связи с снижением активности фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы, обеспечивающего процесс его связывания с глюкуроновой кислотой, а синдром Криглера — Найяра - выраженной недостаточностью этого фермента (I тип болезни) или полным его отсутствием (I тип). Патогенез синдрома Дабина - Джонсона связан с нарушением транспорта билирубина в гепатоцит и из него за счет несостоятельности АТФ-зависимой транспортной системы мембран. В связи с этим нарушается поступление билирубина в желчь, что, по-видимому, обусловливает возникновение рефлюкса билирубина в кровь из гепатоцита. Патогенез синдрома Ротора заключается не только в нарушении экскреции билирубина, но и преимущественно в нарушении его захвата синусоидальным полюсом гепатоцита. Кроме того, имеются данные об изменении глюкуронирования пигмента.
Клиническая картина различных доброкачественных гипербилирубинемий во многом сходна. Заболевания проявляются в молодом возрасте (синдром Криглера - Найяра I типа в 1-е сутки после рождения с летальным исходом в течение 1-го года жизни, II типа — в течение 1-го года жизни, но при адекватно начатом лечении фенобарбиталом - прогноз благоприятный). Характерным является обычно нерезко выраженная желтуха, часто заметная только на склерах, астено-вегетативный синдром, иногда диспептические симптомы и очень редко — незначительная гепатомегалия.
Среди доброкачественных гипербилирубинемий самой распространенной является синдром Жильбера. Длительное время он может протекать латентно, сопровождаясь легкой иктеричностью склер и кожных покровов после физической нагрузки или после продолжительного голодания. Печень не увеличена. Уровень неконъюгированного билирубина в крови составляет около 80 мкмоль/л и снижение его отмечается после приема фенобарбитала по 0,1 г 3 раза в день в течение 2 недель или кордиамина по 20 капель 3 раза в день в течение 10 дней. Результаты функциональных печеночных тестов и морфология печени (по данным УЗИ, биопсии) у пациентов не отклоняются от нормы. Пациентам не рекомендуется принимать парацетамол вследствие образования токсичного метаболита при катаболизме в системе цитохрома Р-450.
Синдромы Дабина - Джонсона и Ротора встречаются гораздо реже синдрома Жильбера. Характеризуются постоянной умеренной желтушностью, билирубинурией, неизмененными результатами функциональных печеночных проб и сохранностью нормальной морфологии печени. Возможны периодические печеночные колики (при наличиии камней в желчном пузыре), диспептические явления, редко - незначительное увеличение печени и селезенки, астенизация. Показатель общего билирубина в крови обычно составляет около 100 мкмоль/л и распределяется в соотношении 50% конъюгированного и 50% неконъюгированного. Лишь при синдроме Дабина - Джонсона с помощью изотопной сцинтиграфии выявляются умеренные нарушения экскреторной функции печени, при холецистографии обычно не контрастируются желчный пузырь и протоки, а при гистологическом исследовании гепатоцитов выявляется характерный темно-коричневый грубозернистый пигмент так называемой шоколадной печени. Электронная микроскопия обнаруживает полное отсутствие или снижение микроворсинок на билиарном полюсе гепатоцита.
Подпеченочная (механическая, обтурационная) желтуха развивается при наличии механического препятствия оттоку желчи из печени в двенадцатиперстную кишку за счет закупорки, сдавления или стриктуры внепеченочных желчевыводящих путей.

Причины ее возникновения разнообразны: камни в желчном пузыре, объемные процессы в билиарной системе и в головке поджелудочной железы, стеноз большого дуоденального (фатерова) сосочка, паразитарные поражения печени, атрезии, а также послеоперационные стриктуры желчевыводящих путей. У пациентов с камнями в пузырном протоке развивается водянка желчного пузыря без желтухи.


Во всех случаях препятствие оттоку желчи приводит к повышению давления в вышележащих желчных путях. Желчный пигмент в этом случае диффундирует через стенки расширенных желчных капилляров, иногда вызывая их разрывы. Гепатоциты переполняются желчью, которая затем поступает в лимфатические щели и кровь. В крови накапливаются все составные части желчи: билирубин, холестерин, желчные кислоты, щелочная фосфатаза.

Обтурационная желтуха характеризуется постепенным нарастанием, в редких случаях - перемежающимся течением (например, при вентильном камне, распаде опухоли, отеке), являясь по существу холестатической (внепеченочный холестаз).


Диагностические критерии:

• предшествующие боли - острые при калькулезном процессе в билиарном тракте и хронические боли при опухолях;

• темно-зеленый, почти черный цвет кожи при длительной желтухе;

• воспалительный синдром (повышенная температура, лейкоцитоз) при калькулезной желтухе за счет инфекции, при опухолях - как паранеопластическая реакция;

• увеличение преимущественно конъюгированного билирубина в крови;

• темная моча с наличием желчных пигментов и отсутствием уробилина;

• ахолия кала с отсутствием стеркобилина;

• выраженный кожный зуд с расчесами;

• гематомегалия реактивного характера без спленомегалии;

• пальпируемый желчный пузырь (симптом Курвуазье);

• выраженный биохимический синдром холестаза;

• появление цитолитического синдрома при длительно существующей желтухе;

• характерные данные при инструментальных исследованиях (УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография желчного пузыря, холецистография, КТ и др.).
Амбулаторный этап диагностического поиска при желтухе включает подробный расспрос пациента. При этом внимание уделяется возможным контактам с желтушными пациентами, пребыванием в эндемичных по гепатитам регионах в течение последних 2 месяцев, парентеральным вмешательствам, введению наркотиков, случайным половым связям в течение последних 6 месяцев, наследственному анамнезу, злоупотреблению алкоголем, работе с гепатотоксическими веществами, лечению гепатотоксичными препаратами. Проводят тщательный осмотр по органам и системам, целенаправленные лабораторные и инструментальные исследования.
Из них обязательными являются:

• общий анализ крови с исследованием ретикулоцитов и тромбоцитов;

общий анализ мочи;

• исследование мочи на уробилин и желчные пигменты (прямой билирубин);

• копрограмма;

• исследование кала на стеркобилин (при признаках хо-лестаза);

• биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, тимоловая проба, билирубин и его фракции, холестерин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, ГГТП);

• определение протромбинового индекса;

• определение маркеров вирусной инфекции;

• УЗИ органов брюшной полости;



• ФЭГДС или рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки;

• ЭКГ.


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет