Дифференциаль ный диагноз систолических шумов сердца Основные понятия Клиническая кардиология принимает за

Дифференциаль ный диагноз систолических шумов сердца

Основные понятия

• Клиническая кардиология принимает за:

• систолу – период, охватывающий сокращение желудочков.

• диастолу – период, охватывающий расслабление желудочков

Требования к аускультации сердца

• Комфортные условия в помещении, где проводится аускультация (температура воздуха в комнате должна быть не ниже 200С, должно быть тихо и не должны присутствовать посторонние)

• Пациент должен быть раздет до пояса

• Выслушивают последовательно митральную, аортальную, пульмональную, трикуспидальную зоны; определяют проведение шума, зоны максимальной регистрации

• Анализируют результаты аускультации комплексно с учетом изменений звучности тонов, дополнительных звуковых явлений (клики, щелчки и др.), анамнестических данных и истории болезни

• Выслушивая сердце, прежде всего нужно отличать систолу от диастолы. Для этого следует определить I тон, учитывая его совпадение во времени с верхушечным толчком или с пульсом на сонной артерии

Физическая характристика шума

• Тембр (оттенок) или окраска звука

• для органического шума характерен более грубый, скребущий, рокочущий оттенок тембра.

• Громкость (тихие и громкие)

• Для органического шума характерна большая громкость

• По продолжительности (короткие и продолжительные).

• Более длительными являются органические шумы

Физическая характристика шума

• Динамичность или стабильность шума

• функциональные шумы исчезают при вдохе и выдохе, а также при изменении положения тела, т.е. являются динамическими

• Органические - не исчезают на вдохе и выдохе, перемене положения тела, т.е. стабильные

• ОТЛИЧИЕ шумов сердца от тонов в том, что они являются более продолжительными звуковыми колебаниями, которые затухают более медленнее, чем тоны. Продолжительность шумов превышает длительность тонов.

Классификация шумов

• I-Органические, возникающие при поражении анатомических структур

• II- Неорганические, происхождение которых не связано с поражением анатомических структур

• В каждую из этих групп входят шумы интракардиальные, возникающие внутри полостей сердца и крупных сосудов, отходящих от него и экстракардиальные, возникающие вне указанных полостей.

• По расположению в зависимости от фаз сердечной деятельности все шумы делят на систолические, диастолические и систоло-диастолические.

Органические шумы

• I Интракардиальные:

• Створчатые

• Хордальные

• Мышечные

• Шумы относительной недостаточности

• Шумы, связанные с наличием патологических сообщений между камерами сердца и крупных сосудов

• Шумы, связанные с препятствиями или шероховатостями на пути тока крови

• II Экстракардиальные

• Шумы перикардиальные, плевроперикардиальные трения

• Шумы от сдавления аорты и легочной артерии

Неорганические шумы

• I Интракардиальные:

• Тахемические, связанные с увеличением скорости кровотока

• Шумы симпатикотонические и ваготонические (меняется тонус папилярных мышц)

• Физиологические шумы детского сердца

• Шумы анемические

• Шумы относительного стеноза отверстий из-за увеличения кровотока через них

• II Экстракардиальные

• Сосудистые шумы

• «Шум функционирования молочных желез»

Классификация шумов

• На ФКГ по своей форме шумы делятся на:

• Убывающие

• Нарастающие

• Ромбовидные

• Веретенообразные

• Лентовидные

• Различают:

• Низко-

• Средне-

• Высокочастотные

Систолические шумы

Механизмы возникновения СШ

• Систолические шумы могут быть при:

• Естественном направлении движения потока крови

• Обратном направлении движения потока крови (регургитационные)

• Патологическом направлении потока крови при наличии не естественных путей сброса крови (аномалии сердечно-сосудистой системы)

Классификация СШ

• Во время систолы могут определяться 5 различных вариантов СШ:

• Протосистолический – связан с I тоном, занимает 1/2-1/3 часть систолы

• Мезосистолический –отделен четким интервалом от I тона и занимает 1/3-1/2 часть систолы, не достигая II тона

• Телесистолический (поздний) занимает вторую половину систолы и примыкает ко II тону

• Голосистолический занимает всю систолу не смыкаясь ни с I, ни со II тонами

• Пансистолический занимает всю систолу сливаясь с I и II тонами

а - шумы отсутствуют,

• а - шумы отсутствуют,

• б - короткий убывающий протосистолический шум,

• в - короткий нарастающе-убывающий мезосистолический шум, г - поздний систолический шум,

• д-пансистолический шум лентообразный,

• е - голосистолический шум ромбовидный,

Классификация СШ

• А. Систолические шумы изгнания –

• Нормальный кровоток через анатомически нормальные выходные тракты ПЖ и ЛЖ (невинные шумы)

• Повышенный кровоток через анатомически нормальные выходные тракты ПЖ и ЛЖ (функциональные шумы при анемиях, тиреотоксикозе, физ. нагрузке, лихорадке, дефектах МЖП, МПП, полной AV блокаде и др. )

• Повышенный кровоток через поврежденные полулунные клапаны без значительного стеноза (аортальная и пульмональная регургитация)

• Дилятация больших сосудов (дилятация корня аорты, ствола легочной артерии, идиопатическая и вторичная легочная гипертензия)

• Стеноз выходных отделов ЛЖ и ПЖ (подклапанные, клапанные и надклапанные аортальные и пульмональные стенозы)

Систолические шумы регургитации

• Систолические шумы регургитации

• Пансистолические регургитационные шумы (митральная и трикуспидальная регургитация)

• Ранне-систолические регургитационные шумы (острая митральная регургитация, трикуспидальная регургитация, поражение клапанов)

• Средне- и поздне-систолические ре-гургитационные шумы (дисфункция папиллярных мышц, пролапс митрального и трикуспидального клапанов)

Классификация систолических шумов по М.Миррахимову

• Функциональный. Зависит от тонуса вегетативной нервной системы

• Мышечный:

• Изменение тонуса папиллярных мышц (функциональный)
• Анатомическое повреждение папиллярных мышц
• Коронарогенная ишемия папиллярных мышц
• Вовлечение хордальных нитей
• При ГКМП и симптоматических гипертрофиях

Классификация систолических шумов по М.Миррахимову

• Относительная недостаточность клапана, обусловленная растяжением митрального или трикуспидального отверстия (ДКМП, диффузные миокардиты, токсические поражения миокарда и др.)

• Клапанные: при недостаточности митрального и трикуспидального клапана

• Аортальный и пульмональный систолические шумы при изменениях аорты, легочного ствола (расширение, сужение, аневризмы, отложение холестерина, солей кальция в стенке сосудов); при ригидности или сращении клапанов аорты и легочной артерии

Градации интенсивности систолических шумов

• 1 степень громкости: шум очень слабый, едва слышный, очень мягкий, неясный, слышен при некоторой «слуховой» адаптации, при глубоком вдохе, задержке дыхания и только в хороших условиях

• 2 степень громкости: шум определяется легко без предварительной «слуховой» адаптации, мягкий, слабый, низкий

• 3 степень громкости: умеренный, может определяться в виде систолического дрожания

• 4 степень громкости: шум громкий, сочетается с систолическим дрожанием

• 5 степень громкости: шум очень громкий. Определяется систолическое дрожание

• 6 степень громкости: шум очень громкий, слышится без стетоскопа и сочетается с пальпируемым дрожанием

Невин ный СШ

Средне-систолический клик и систолический шум при пролапсе митрального клапана

Поздне-систолический шум при пролапсе митрального клапана

ФКГ при митральной недостаточности – пансистолический шум

динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ при асимметричной обструктивной форме ГКМП:

• динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ при асимметричной обструктивной форме ГКМП:

• а — патологическое движение передней створки митрального клапана в сторону гипертрофированной верхней части МЖП (эффект Вентури);

• б — смыкание передней створки митрального клапана и МЖП и кратковременное прекращение изгнания крови в аорту

нарастающе-убывающий систолический шум (ромбовидной формы), обычно отстоит от I тона на значительном расстоянии.

• нарастающе-убывающий систолический шум (ромбовидной формы), обычно отстоит от I тона на значительном расстоянии.

ДМЖП- ранне-систолический шум

ДМЖП- пансистолический шум

ДМПП- кромкий трикуспидальный компонент I тона и расщепление II тона

Дифференциаль ный диагноз диастолических шумов сердца

Классификация диастолических шумов

• А. Диастолические шумы наполнения

• 1. Кровоток сквозь стенозированные или обтурированные атриовентрикулярные клапаны (митральный, трикуспидальный стеноз, миксома ЛП или ПП)

• 2. Повышенный кровоток сквозь нормальные AV-клапаны (ДМЖП, ДМПП, гиперкинетический статус, полная AV-блокада)

• 3. Повышенный кровоток сквозь поврежденные AV-клапаны, без значительного стеноза (при митральной и трикуспидальной регургитации)

• 4. Кровоток сквозь частично закрытые AV-клапаны (пресистолический шум митрального стеноза, Аустин Флинта шум при тяжелой аортальной и пульмональной регургитации)

• 5. Комбинация пунктов 1 и 4

Классификация диастолических шумов

• В. Диастолические шумы регургитации через поврежденные полулунные клапаны

• 1. Пандиастолические регургитационные шумы (аортальная и пульмональная регургитация)

• 2. Короткие регургитационные шумы (острая аортальная регургитация, минимальная аортальная регургитация)

Классификация диастолических шумов в зависимости от части диастолы

• Пресистолический

• Мезодиастолический

• Мезодиастолический с пресистолическим усилением

• Ранний диастолический (протодиастолический) шум различной продолжительности

• Пандиастолический шум

Градации интенсивности диастолических шумов

• 1-я степень – очень мягкий, слышен только при хороших обстоятельствах

• 2-я степень – мягкий

• 3-я степень – умеренный

• 4-я степень – громкий или сочетается с пальпируемым диастолическим дро-жанием

АН

МС