Деменция с тельцами Леви



Дата24.10.2018
өлшемі236.99 Kb.
Теревников В.А., Буркин М.М.

Деменция с тельцами Леви.


Кафедра психиатрии Петрозаводского государственного университета.

Деменция с тельцами Леви (dementia with Lewy bodies) – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание головного мозга, начинающееся в позднем возрасте и характеризующееся синдромом деменции в сочетании с симптомами паркинсонизма, яркими зрительными галлюцинациями и выраженными колебаниями ясности сознания.

Наиболее часто в литературе можно встретить такие варианты данного термина, как «деменция телец Леви» (Lewy bodies dementia), «деменция типа Леви» (dementia of Lewy type), «сенильная деменция c тельцами Леви» (senile dementia with Lewy bodies), «болезнь с диффузными тельцами Леви» (diffuse Lewy body disease), «вариант болезни Альцгеймера с тельцами Леви» (Lewy body variant of Alzheimer's disease), а также некоторые другие [14, 25].

Деменция с тельцами Леви признана в качестве самостоятельной нозологической формы относительно недавно [53]. Она не вошла в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), однако, в соответствии с рекомендациями международных групп экспертов, планируется включение данного заболевания в МКБ-11 [53, 54].

В отношении нозологической сущности деменции с тельцами Леви, самым спорным вопросом до сих пор остается взаимосвязь между нею, болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера. Дело в том, что клиника деменции с тельцами Леви, как в дальнейшем будет продемонстрировано, представляет собой сочетание симптомов этих двух заболеваний. Большинство исследователей считает, что болезнь с тельцами Леви и связанная с ней деменция является самостоятельной нозологической единицей [12, 25, 28]. Однако существуют и другие мнения. Например, некоторые авторы продолжают рассматривать деменцию с тельцами Леви в качестве атипичного варианта болезни Альцгеймера, протекающего с экстрапирамидной симптоматикой [7, 27, 42], в то время как другие заявляют, что это вариант болезни Паркинсона, проявляющийся выраженными симптомами когнитивного дефицита на фоне незначительных экстрапирамидных расстройств [8, 16, 17].

История вопроса.

Изучение болезни с диффузными тельцами Леви началось в 1912 году, когда Ф. Леви обнаружил в клетках substantia nigra у пациентов с идиопатической болезнью Паркинсона особые цитоплазматические включения [48]. Данная разновидность нейроморфологических изменений, получившая впоследствии наименование «телец Леви», в то время расценивалась в качестве патологии, характерной исключительно для болезни Паркинсона. Имели место даже попытки рассматривать тельца Леви в качестве диагностических гистопатологических маркеров болезни Паркинсона [18].

В 60-е годы прошлого столетия японскими исследователями [59] была описана группа пациентов с деменцией, не страдавших болезнью Паркинсона, у которых при посмертном аутопсическом исследовании были обнаружены тельца Леви в коре больших полушарий. Это позволило выдвинуть гипотезу о существовании двух вариантов болезни с тельцами Леви – коркового (cortical Lewy body disease) и подкоркового (subcortical Lewy body disease), различающихся тем, в каких областях головного мозга обнаруживаются тельца Леви [19]. «Подкорковый вариант» до настоящего времени признается в качестве патологического коррелята идиопатической болезни Паркинсона [2, 23, 30]. «Корковый вариант» болезни Леви длительное время рассматривался как атипичная форма болезни Альцгеймера и, в целом, считался весьма редким заболеванием [34, 35]. Данная ситуация сохранялась до конца 80-х годов, когда были разработаны чувствительные иммуноцитохимические методы идентификации телец Леви – окрашивание убиквитином [20]. Накопленные с тех пор исследовательские данные позволили к настоящему времени признать, что деменция с тельцами Леви является гораздо более частым заболеванием, чем считалось прежде. В результате ряда крупных посмертных аутопсических исследований, проведенных одновременно в нескольких странах Европы и Северной Америки, было установлено, что деменция с тельцами Леви является второй по частоте деменцией позднего возраста, уступающей по распространенности лишь деменции при болезни Альцгеймера [10].

Эпидемиология.

Сведения о распространенности деменции с тельцами Леви окончательно не уточнены. До внедрения в клиническую практику диагностических рекомендаций международной группы экспертов [53], основная часть эпидемиологических данных о распространенности деменции с тельцами Леви основывалась на результатах посмертных аутопсических исследований. Согласно им, на долю этого типа деменции приходится от 10 до 20% всех деменций позднего возраста [9, 24, 70]. Существует мнение о том, что применение предложенных экспертами диагностических критериев позволит установить диагноз деменции с тельцами Леви почти 40% больных с предварительно установленным диагнозом деменции другого типа – сосудистой или болезни Альцгеймера. [61]. С другой стороны, чувствительность и специфичность этих критериев до сих пор подвергается серьезной критике [72] и высказывается мнение о необходимости их уточнения. Следовательно, получение достоверных эпидемиологических данных о заболеваемости и распространенности этой разновидности деменции станет возможным лишь после окончательного утверждения диагностических критериев и может явиться целью будущих исследований.

Что касается половых различий в заболеваемости деменцией с тельцами Леви, то, по некоторым данным, мужчины страдают ею гораздо чаще женщин, соотношение составляет 2:1 [40].

Клиника.

Особенность деменции с тельцами Леви заключается в том, что ее клиническая картина представляет собой своеобразный «сплав» симптомов болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона [7].



  • С одной стороны, эти пациенты обнаруживают нарушения памяти в виде прогрессирующей амнезии, расстройства высших корковых функций (особенно зрительно-пространственных), афазию, снижение интеллекта.

  • С другой – не менее типичным является наличие симптомов болезни Паркинсона, таких как брадикинезия, мышечная ригидность, тремор конечностей, шаркающая походка, гипомимия, изменения громкости и тембра голоса.

Нарушения когнитивных функций.

Основным клиническим проявлением данного заболевания является синдром деменции. Согласно определению, этот синдром представлен множественным дефицитом когнитивных функций, выраженным в степени, препятствующей адаптации в повседневной жизни [3]. С этой точки зрения, деменция с тельцами Леви не отличается от других разновидностей деменций позднего возраста. Степень выраженности расстройств памяти, как и при других видах слабоумия, может варьировать от легкой гипомнезии до полного распада мнестической деятельности. У этих пациентов обнаруживается патология внимания, снижение интеллекта и характерные для деменции изменения мышления. В целом, симптомокомплекс когнитивных расстройств при деменции с тельцами Леви по основным своим характеристикам наиболее близок к деменциям альцгеймеровского типа [14, 45]. Следует, однако, отметить и ряд отличий. Так, например, ранними симптомами развивающейся деменции с тельцами Леви чаще всего являются не нарушения памяти, а рассеянность и истощаемость внимания. Очень рано в течении болезни появляются грубые расстройства конструктивной деятельности и дефицит зрительно-пространственных функций. Следует отметить, что эти нарушения не связаны с паркинсонизмом и несколько опережают развитие экстрапирамидных расстройств [44]. В то же время, они сочетаются с характерными для деменции с тельцами Леви зрительными галлюцинациями (см. ниже) и, как правило, непосредственно предшествуют их появлению. Еще одна особенность данного вида деменции – появление выраженных речевых расстройств (снижение беглости речи) на относительно ранних этапах развертывания заболевания. Произвольная деятельность больных характеризуется снижением инициативы и пассивностью. Довольно рано происходит утрата критики к своему состоянию.



Нарушения других психических функций (не-когнитивные симптомы).

1. Синдром паркинсонизма.

По некоторым данным, экстрапирамидная симптоматика в виде паркинсонизма выявляется у 67% больных с деменции с тельцами Леви [31]. Брадикинезия, ригидность и нарушения походки являются наиболее частыми экстрапирамидными симптомами деменции с тельцами Леви, в то время как тремор в покое является довольно редким явлением. Могут наблюдаться такие симптомы как маскообразное лицо, нарушения позы и походки, снижение речевых модуляций, колебания мышечного тонуса, приводящие к падениям больного. При деменции с тельцами Леви симптомы паркинсонизма появляются спонтанно и не связаны с перенесенным подкорковым инфарктом или применением нейролептиков [28]. Согласно критериям деменции с тельцами Леви, для установления диагноза необходимо одновременное или близкое по времени появление симптомов деменции и паркинсонизма – разница не должна превышать одного года [54]. Это необходимо, чтобы с уверенностью отграничить деменцию с тельцами Леви от деменции при болезни Паркинсона, с одной стороны и от деменции при болезни Альцгеймера – с другой. В сравнении с болезнью Паркинсона, экстрапирамидные симптомы выражены менее грубо и всегда являются симметричными [41].



2. Флюктуации.

Под флюктуациями понимают наблюдающиеся при деменции с тельцами Леви выраженные колебания психической продуктивности и уровня бодрствования [28]. От ясного сознания человек быстро переходит к состоянию заторможенности, а затем к спутанности сознания. Флюктуации могут служить причиной периодов полной рефрактерности к внешним воздействиям, когда контакт с пациентом оказывается затрудненным. У больного может внезапно нарастать сонливость, либо обнаруживается состояние спутанности, когда он плохо ориентируется в окружающем и не может ответить на простые вопросы. От этого состояния пациент довольно быстро может перейти к совершенно ясному сознанию и полному пониманию происходящего. Флюктуации негативным образом отражаются и на когнитивной деятельности, когда пациент поначалу не может справиться с элементарными мыслительными задачами, а спустя несколько часов или суток с легкостью выполняет гораздо более сложные задания. В противоположность вышеописанному, состояние пациента с деменцией при болезни Альцгеймера является стабильным и очень мало подвержено колебаниям в течение коротких промежутков времени. У пациентов с деменцией альцгеймеровского типа крайне редко возникает ситуация, когда они на следующий день «обретают» интеллектуальные и мнестические способности, которые накануне были снижены или утрачены [36].



3. Зрительные галлюцинации и другие психотические симптомы.

Содержанием зрительных галлюцинаций при деменции с тельцами Леви являются яркие, отчетливые, детализированные, трехмерные объекты – чаще всего люди или животные [1]. Размеры галлюцинаторных образов обычно невелики, довольно часто выявляются так называемые лилипут-галлюцинации. Пациенты чаще «видят» не знакомых им людей, хотя не исключено, что они могут увидеть умершего родственника или друга. Зрительные галлюцинации при деменции с тельцами Леви являются повторяющимися или даже постоянными. Они появляются на ранних этапах течения заболевания, в подавляющем большинстве случаев – в течение первого года, то есть на стадии легкой деменции [26]. В противоположность этому, при деменциях альцгеймеровского типа частота психотических расстройств довольно мала на начальных этапах деменции и резко возрастает на поздних стадиях заболевания. Так, по статистике, средняя длительность болезни Альцгеймера к моменту появления первых галлюцинаторных расстройств составляет около 6 лет. При деменции с тельцами Леви симптомы психоза опережают симптомы деменции.

Еще одна особенность деменции с тельцами Леви – высокая частота бредовых расстройств (57%) [26]. Бред обычно появляется позже, чем галлюцинации и является вторичным по отношению к ним, являясь, например, следствием ложных зрительных узнаваний, либо вытекая из содержания зрительных галлюцинаций. Вариантом может быть формирование бреда преследования у человека, который «видит» в квартире чужих людей и истолковывает их поведение как агрессивное и угрожающее. Характерным считается также возникновение бреда ущерба.

Менее частым психотическим симптомом при деменции с тельцами Леви являются слуховые галлюцинации. Чаще они являются элементарными по структуре (звонки, стук, шорохи, скрип, шаги и т.п.). Значительно реже пациент может услышать слова или отрывки фраз. При деменции с тельцами Леви слуховые обманы восприятия никогда не принимают характера развернутого вербального галлюциноза с определенным смысловым содержанием [57].

Прочими симптомами деменции с тельцами Леви являются: падения и синкопальные состояния, эпизоды помраченного сознания, нарушения сна, высокая чувствительность к нейролептикам, депрессия. Эти симптомы встречаются несколько реже и не являются диагностически важными для распознавания деменции с тельцами Леви. Итоговые сведения о частоте клинических симптомов данного вида деменции приведены в табл. 1.

Течение.

Деменция с тельцами Леви характеризуется неуклонным непрерывно прогрессирующим течением и быстро приобретает характер глобарной. Скорость нарастания когнитивного дефицита составляет, в среднем, около 4-5 баллов в год по шкале Mini-Mental State Examination [66]. Средняя длительность заболевания, как считается, меньше, чем при деменциях альцгеймеровского типа и составляет около 7 лет, варьируя в отдельных случаях от 2 до 20 лет [60]. Порядок возникновения клинических симптомов и их взаимоотношения при развитии заболевания могут заметно варьировать у разных пациентов и зависят от локализации патологических изменений.

Около 5% больных с этой формой деменции страдают ее злокачественным вариантом, когда скорость нарастания когнитивного дефицита такова, что приводит к конечному состоянию в течение одного - двух лет [73].

Диагностика.

Диагностика деменции с тельцами Леви, как и других деменций позднего возраста, основана на сочетании клинических, нейропсихологических и нейровизуализационных критериев.



Клиническая диагностика деменции с тельцами Леви базируется на применении критериев международных экспертных групп (табл. 2) [53]. К настоящему времени завершено несколько исследований, оценивавших точность вышеприведенных критериев на основе анализа соответствия клинических и аутопсических диагнозов. Общим выводом является то, что критерии клинической диагностики обладают достаточной специфичностью, но недостаточной чувствительностью. Специфичность критериев, как доказано, составляет 0,89–0.91, в то время как данные о чувствительности более вариабельны и колеблются от 0,22 до 0,95 [39, 49, 56]. Таким образом, данные критерии позволяют надежно отграничивать эту разновидность деменции от других деменций позднего возраста, (то есть, избегать ложноположительных диагнозов), но не позволяют выявлять всех больных с этой патологией (то есть, избегать ложноотрицательных диагнозов). Впрочем, низкая чувствительность критериев отмечается, в основном, при диагностике деменции на ее поздних стадиях. При диагностике легкой и средней тяжести деменции, чувствительность критериев оценивается как вполне удовлетворительная [33, 72].

Не исключено, что данные критерии не будут окончательными и в ходе разработки и утверждения МКБ-11 произойдет их дальнейшее уточнение [49].



Нейропсихологическая диагностика деменции с тельцами Леви. Как указывалось выше, в клиническом отношении структура синдрома слабоумия при деменции с тельцами Леви наиболее близка к деменциям альцгеймеровского типа, отличаясь лишь в некоторых деталях. В то же время, проведенные нейропсихологические исследования выявили ряд существенных отличий структуры нарушений высших психических функций при деменции с тельцами Леви от деменции при болезни Альцгеймера. Прежде всего, следует отметить различия в выраженности расстройств кратковременной и долговременной памяти. При болезни Альцгеймера они появляются на самых ранних этапах деменции, заметно опережая развитие других расстройств и определяя тяжесть синдрома [50]. В то же время, при деменции с тельцами Леви патология памяти может появляться позже других расстройств [15, 29, 31, 66].

Следует иметь в виду то, что колебания ясности сознания и психической продуктивности, наряду с симптомами паркинсонизма и зрительными галлюцинациями могут значительно затруднить проведение нейропсихологического исследования и повлиять на его результаты. В ряде случаев может потребоваться проведение повторных исследований.



Инструментальная диагностика. Большое значение в диагностике деменции с тельцами Леви имеют методы нейровизуализации. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют выявить диффузную атрофию коры больших полушарий, увеличение боковых желудочков мозга и очаги гиперинтенсивности вокруг них [25, 28]. Примечательно, что при этом виде деменции не обнаруживается характерной для деменций альцгеймеровского типа последовательности развития атрофических изменений (гиппокамп – медиальная поверхность височной доли – задние отделы коры больших полушарий). Собственно выраженность атрофических изменений гиппокампа и энторинальной коры при деменции с тельцами Леви значительно меньше [6, 21]. Методы прижизненной функциональной нейровизуализации – позитронная эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная томография, функциональная МРТ, выявляют диффузное снижение метаболизма в коре больших полушарий. Отличием от деменций альцгеймеровского типа является большая выраженность изменений в затылочных долях коры [69]. В типичных случаях снижение метаболизма обнаруживается не только в коре, но и в подкорковых областях.

Дифференциальная диагностика.

Принципиальная важность дифференциации деменции с тельцами Леви от других деменций позднего возраста обусловлена тем фактом, что подходы к лечению психопатологических расстройств в рамках синдрома деменции могут существенно различаться, в зависимости от его нозологической принадлежности. Одним из наиболее важных является вопрос о нецелесообразности назначения классических нейролептиков при деменции с тельцами Леви, в то время как при большинстве других деменций позднего возраста их применение вполне допустимо [51].

Как свидетельствуют данные посмертных исследований, наиболее частыми являются диагностические ошибки при разграничении деменции с тельцами Леви и деменции при болезни Альцгеймера [24]. Другие расстройства, представляющие сложность с точки зрения дифференциальной диагностики, включают деменцию при болезни Паркинсона, сосудистую деменцию и делирий. При проведении дифференциальной диагностики учитываются данные психопатологического и нейропсихологического исследований, а также нейровизуализационных методов.



  1. Деменция при болезни Альцгеймера.

С клинической точки зрения, наиболее важным является наличие у больных деменцией с тельцами Леви выраженных колебаний ясности сознания и психической продуктивности в течение коротких промежутков времени (часы, сутки), что не характерно для деменций альцгеймеровского типа [36]. Еще одним важным отличительным признаком деменции с тельцами Леви является раннее появление ярких, сложных зрительных галлюцинаций на фоне начальных явлений интеллектуально-мнестического дефицита, в то время как при болезни Альцгеймера психотические симптомы появляются на фоне значительно выраженных когнитивных расстройств [37]. Наконец, симптомы паркинсонизма при болезни Альцгеймера выявляются редко и на довольно поздних стадиях заболевания, в то время как при деменции с тельцами Леви экстрапирамидные расстройства относятся к ранним симптомам [41, 58]. Итоговые данные по дифференциальной диагностике данных разновидностей деменции приведены в табл. 3.

  1. Деменция при болезни Паркинсона.

Причиной диагностических затруднений является наличие синдрома деменции и выраженность экстрапирамидной симптоматики при обоих заболеваниях. Деменция развивается в 25-30% случаев болезни Паркинсона, причем ее риск наиболее высок у пациентов с длительностью заболевания более 10 лет и у пожилых людей [8, 65].

Тем не менее, деменция с тельцами Леви более вероятна при наличии выраженных колебаний состояния, раннем появлении и стойкости психотических симптомов (особенно бредовых расстройств, которые мало типичны для болезни Паркинсона) [38, 41]. Полезным может оказаться и нейропсихологическое исследование, которое выявляет преимущественно «подкорковые» симптомы (заторможенность, ригидность, нарушения переключаемости, истощаемость внимания) у пациентов с болезнью Паркинсона и преимущественно «корковые» симптомы (пространственная апрактагнозия, амнестическая афазия, нарушения конструктивного праксиса) у пациентов с деменцией типа Леви [31].

При наличии сомнений, решающее значение будет иметь КТ или МРТ, которые выявляют диффузную атрофию коры больших полушарий у больных деменцией с тельцами Леви и отсутствие морфологических изменений в коре у пациентов с болезнью Паркинсона [61].

Наконец, не стоит забывать о высказываемом некоторыми исследователями мнении о том, что болезнь Паркинсона и деменция с тельцами Леви представляют собой два различных варианта единой патологии, при первом из которых тельца Леви обнаруживаются только в substantia nigra, а при втором они диффузно распространены в коре больших полушарий мозга [16, 40].



  1. Сосудистая деменция.

Трудности в отграничении деменции с тельцами Леви от сосудистой деменции связаны с наличием ряда общих для двух этих видов патологии клинических проявлений. В их числе – флюктуации показателей психической деятельности и общего состояния больного, высокая частота симптомов паркинсонизма, колебания ясности сознания, рано появляющиеся психотические нарушения [57].

Тем не менее, при дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующее:



  • В анамнезе больных сосудистой деменцией имеются указания на перенесенные эпизоды нарушений мозгового кровообращения или длительное неблагоприятное течение гипертонической болезни, сахарного диабета, либо на сердечные аритмии, каротидный стеноз и другие факторы риска.

  • В их неврологическом статусе помимо симптомов паркинсонизма обнаруживается очаговая неврологическая симптоматика.

  • При применении шкалы церебральной ишемии Hachinski, пациенты с сосудистой деменцией набирают 7 и более баллов.

  • Применение КТ и МРТ при сосудистой деменции позволяет выявить единичные или множественные инфаркты, локализующиеся в подкорковом белом веществе или в коре больших полушарий.

  1. Делирий.

Необходимость проведения дифференциальной диагностики с делирием обусловлена прежде всего, наблюдающимися у больных флюктуациями психического состояния, что является характерным как для деменции с тельцами Леви, так и для делириозного синдрома в позднем возрасте. Согласно критериям МКБ-10, колебания ясности сознания являются диагностическим симптомом делирия. Флюктуации при деменции с тельцами Леви могут напоминать флюктуации при делирии. Цели диагностики в этом случае могут потребовать тщательного медицинского обследования с поиском возможных соматических причин делирия. Следует исключить делирий вследствие лекарственной интоксикации и холинолитических эффектов препаратов, делирий вследствие инфекции, черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения [3].

Как и в предыдущих случаях, решающее значение в постановке диагноза будут иметь результаты нейроинтраскопических исследований, когда выявленная диффузная атрофия коры больших полушарий сделает более вероятным диагноз деменции с тельцами Леви [25].


Этиология, патогенез и патологическая анатомия.


Ряд патологических изменений при деменции с тельцами Леви совпадает с изменениями при болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона, хотя существуют и серьезные различия. Наиболее характерным гистопатологическим маркером данной разновидности деменции являются так называемые тельца Леви [4, 20, 40, 59]. Это округлые эозинофильные включения, основным компонентом которых является альфа-синуклеин – пресинаптический белок, физиологические функции которого пока неясны [71].

Как уже указывалось, тельца Леви обнаруживаются и при болезни Паркинсона. Важным отличием является локализация этих изменений в головном мозге. Так, при болезни Паркинсона тельца Леви выявляются в цитоплазме клеток substantia nigra, в базальном ядре Мейнерта, голубом пятне, ядрах дорсального шва и дорсальном моторном ядре блуждающего нерва [2, 38]. При рассматриваемом виде деменции, тельца Леви, в дополнение к этому, можно обнаружить в неокортексе, лимбической коре, и подкорковых ядрах [40]. Отмечено преобладание телец Леви в V и VI слоях коры (особенно в лобной и височной областях).

При деменции с тельцами Леви наблюдается также ряд патологических изменений, общих с болезнью Альцгеймера. Например, формирование сенильных бляшек и накопление бета-амилоида в коре головного мозга является частым при деменции с тельцами Леви, однако нейрофибриллярные сплетения и скопления тау-протеина практически не выявляются, что является важным отличием от болезни Альцгеймера [55].

Деменция с тельцами Леви сопровождается значительными нейрохимическими изменениями, наиболее важным из которых считается дефицит ацетилхолина и допамина.

Некоторые исследователи пытались связать гистопатологические и нейрохимические изменения с особенностями психопатологических и неврологических расстройств. Так, в частности, считается, что дефицит допамина в нигростриарных структурах ответственен за возникновение экстрапирамидных симптомов, а уменьшение плотности постсинаптических D2-рецепторов обуславливает плохую переносимость этими пациентами нейролептиков [63, 64]. Согласно этому же мнению, нарастающий дефицит когнитивных функций связан с глубокой недостаточностью холинергической нейротрансмиссии [63]. Доказано, что холинергический дефицит при деменции с тельцами Леви выражен в более значительной степени, чем при болезни Альцгеймера, что отчасти может объяснять большую скорость прогрессирования когнитивных нарушений у этих больных [62]. Наконец, происхождение зрительных галлюцинаций при деменции с тельцами Леви связывают с дисбалансом холинергических и допаминергических систем, а также с высокой плотностью телец Леви в височной коре [5].

Этиология деменции с тельцами Леви окончательно не выяснена. В литературе сообщается о редких семейных случаях этой деменции, хотя очевидно, что большинство случаев заболевания представляет собой спорадические формы [14]. Интерес исследователей в наибольшей степени привлечен к оценке роли генетических факторов в происхождении деменции с тельцами Леви. Так, у этих больных обнаруживается тот же самый патологический ген (эпсилон-4-аллель аполипопротеина Е), что и у пациентов с болезнью Альцгеймера [42]. Уникальной генетической аномалией при деменции с тельцами Леви является наличие мутации гена аполипопротеина 717, хотя окончательный вклад этого гена в возникновение заболевания остается неясным [41].

Лечение.

Терапия больных деменцией с тельцами Леви представляет собой крайне сложную проблему. Это обусловлено сочетанием в клинической картине ряда симптомов, лечение которых требует назначения препаратов с прямо противоположным механизмом действия [11]. Общим принципом фармакотерапии является выбор препаратов, вызывающих наименьшее количество побочных эффектов и обладающих наименьшим риском лекарственных взаимодействий. Целями терапии является сдерживание нарастания когнитивного дефицита, устранение психотических симптомов и неврологических расстройств, повышение уровня функционирования в повседневной жизни [13, 61]. Косвенной целью является также повышение качества жизни членов семей больных и ухаживающих лиц. Ниже приведена краткая информация о существующих подходах к лечению симптомов деменции с тельцами Леви.



  1. Лечение когнитивного дефицита.

В настоящее время не существует терапии, излечивающей симптомы когнитивного дефицита при деменции с тельцами Леви. Фармакотерапия, предпринятая на начальных стадиях развертывания синдрома деменции, позволяет замедлить нарастание расстройств памяти, интеллекта и других высших психических функций. Препаратами первого выбора с этой точки зрения являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ), широко применяемые в течение последних лет для лечения деменции при болезни Альцгеймера [47]. К настоящему времени завершено несколько исследований, оценивавших эффективность ингибиторов АХЭ (ривастигмина и донепезила) при лечении деменции с тельцами Леви. Согласно полученным результатам, применение данных препаратов позволяет несколько замедлить скорость нарастания когнитивного дефицита, уменьшить выраженность флюктуаций психической активности, повысить уровень функциональной адаптации пациентов [43, 68]. Особо следует отметить тот факт, что эффект ингибиторов АХЭ не ограничивался только влиянием на когнитивные функции, но заключался также и в уменьшении степени выраженности галлюцинаций, бреда и поведенческих расстройств. Клинический эффект в большинстве исследований наступал, в среднем, через 24-30 недель непрерывного лечения ривастигмином в дозе 12 мг в сутки или донепезилом в дозе 5-10 мг в сутки. Характерно, что положительный эффект препаратов сохранялся в течение длительного времени – до 36 недель – после их отмены, однако в дальнейшем состояние пациентов возвращалось к исходному уровню и отмечалось дальнейшее нарастание когнитивных расстройств. Всеми авторами подчеркивается хорошая переносимость ингибиторов АХЭ и минимальное количество неблагоприятных лекарственных взаимодействий при их применении. Основными побочными эффектами, как указывается, были тошнота и нарушения стула, возникавшие в редких случаях [43].

  1. Лечение симптомов паркинсонизма.

Лечение паркинсонизма у больных деменцией с тельцами Леви должно быть сбалансировано таким образом, чтобы влияние на экстрапирамидные симптомы не приводило в то же время к экзацербации психотических расстройств или возникновению психической спутанности [58]. Препараты с холинолитическими свойствами в данном случае противопоказаны из-за их негативного влияния на познавательные функции и высокого риска развития нарушений сознания. Из этих же соображений, рекомендуется избегать комбинаций противопаркинсонических препаратов. Первым выбором, как считается, должна быть монотерапия леводопой (карбидопой) с тщательной титрацией дозы до минимальной эффективной [25]. В отдельных случаях, и только при недостаточной эффективности леводопы, возможно применение мидантана или бромокриптина. Применение любых антипаркинсонических средств должно сопровождаться тщательным мониторингом психического состояния. Обострение галлюцинаторно-бредовых расстройств является основанием для снижения дозы препарата.

  1. Лечение галлюцинаций и бреда.

Плохая переносимость нейролептиков при деменции с тельцами Леви делает применение этих препаратов потенциально опасным [51]. Наиболее частыми побочными явлениями, наблюдающимися у пациентов с данной патологией вследствие приема нейролептиков, являются мышечная ригидность, нарушения движений, утяжеление симптомов паркинсонизма, чрезмерная седация, постуральная гипотензия и спутанность сознания [52]. Эти эффекты наблюдаются в тяжелой форме более чем у 50% больных, причем, перед началом лечения невозможно предсказать вероятность возникновения побочных явлений и степень их выраженности [67]. Сообщается о 2-3-кратном повышении показателей смертности в группе больных, получавших типичные нейролептики, по сравнению с больными, не получавшими их [64]. Исходя из этого, необходимо избегать назначения типичных нейролептиков больным деменцией с тельцами Леви. В тех случаях, когда назначение нейролептиков является неизбежным, препаратам выбора являются атипичные препараты, менее опасные с точки зрения риска возникновения экстрапирамидных и холинолитических побочных эффектов [67]. В контролируемых исследованиях, оценивавших эффективность малых доз кветиапина (25 мг/сут), клозапина (12,5 мг/сут) и оланзапина (2,5 мг/сут), было доказано, что применение этих препаратов позволяет добиться существенного снижения выраженности галлюцинаций, бреда, тревоги и возбуждения, без серьезных побочных эффектов [67]. Еще один атипичный нейролептик – рисперидон – гораздо менее пригоден для лечения психотических симптомов при данном виде патологии, поскольку часто вызывает у этих больных экстрапирамидную симптоматику [52].

  1. Лечение депрессии.

До настоящего времени не проводилось контролируемых исследований эффективности отдельных антидепрессантов при лечении депрессии у больных деменцией с тельцами Леви [25]. Общим принципом при выборе препаратов является наименьшая выраженность холинолитических побочных эффектов. С этой точки зрения, применение трициклических антидепрессантов является нецелесообразным. Препаратами выбора являются ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, флуоксетин, пароксетин и т.п.) и антидепрессанты «двойного действия» (милнаципран и венлафаксин) [61].

Заключение.

Деменция с тельцами Леви сложна для диагностики и лечения. Ее клиническая картина определяется сочетанием симптомов болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера, с характерными флюктуациями состояния и ранним появлением ярких зрительных галлюцинаций. Диагностика основана на применении клинических критериев международных экспертных групп, и предусматривает также нейропсихологические и нейроинтраскопические методы. Достоверный диагноз возможен при обнаружении в коре головного мозга телец Леви – эозинофильных включений в цитоплазме нейронов. Дифференциальная диагностика требует отграничения деменции с тельцами Леви от деменции при болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона, а также сосудистой деменции и делирия. Наиболее сложной проблемой является фармакотерапия деменции с тельцами Леви, поскольку терапевтическое воздействие на одни симптомы неизбежно приводит к нарастанию степени тяжести других. Необходимо помнить о том, что типичные нейролептики противопоказаны больным деменцией с тельцами Леви. Следует также избегать любых препаратов с холинолитическими свойствами. Уменьшения выраженности психотической симптоматики можно добиться путем назначения малых доз атипичных нейролептиков в сочетании с ингибиторами АХЭ. Последние также позволяют замедлить нарастание когнитивного дефицита в тех случаях, когда лечение начато на стадии легкой или умеренной деменции.

Список литературы:



  1. Ala T.A., Yang K.H., Sung J.H., et al. Hallucinations and signs of parkinsonism help distinguish patients with dementia and cortical Lewy bodies from patients with Alzheimer's disease at presentation. // J Neurol Neurosurg Psychiatr. - 1997. - vol. 62. – p. 16-21.

  2. Alvord E.C., Forno L.S., Kusske J.A., et al. The pathology of Parkinsonism: a comparison of degenerations in cerebral cortex and brain stem. // Adv Neurol. – 1974. – vol. 5. – p. 175-93.

  3. American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, edn. 4. Washington, D.C.: American Psychiatric Association. – 1994.

  4. Arai H., Lee V.M., Hill W.D., et al. Lewy bodies contain beta-amyloid precursor proteins of Alzheimer's disease. // Brain Res. – 1992. –vol. 585. – p. 386-390.

  5. Ballard C., Holmes C., McKeith I., et al. Psychiatric morbidity in Dementia with Lewy bodies: A prospective clinical and neuropathological comparative study with Alzheimer's disease. // Amer J Psychiat. – 1999. – vol. 156. – p. 1039-1045.

  6. Barber R., Gholkar A., Scheltens P., et al. Medial temporal atrophy on MRI in dementia with Lewy bodies. // Neurology. – 1999. – vol. 52. – p. 1153-1158.

  7. Bergeron C., Pollanen M.S. Lewy bodies in Alzheimer's disease. One or two diseases? // Alz Dis Assoc Disord. – 1989. – vol. 3. – p. 197-204.

  8. Boller E., Mizutani T., Roessmann U., et al. Parkinson's disease, dementia and Alzheimer's disease: clinicopathological correlations. // Ann Neurol. – 1980. – vol. 7. – p. 329-335.

  9. Boustani M., Peterson B., Hanson L., et al. Screening for dementia in primary care: a summary of the evidence. // Ann Intern Med. – 2003. – vol. 138. – p. 927-937.

  10. Brayne C., Gill C., Huppert F.A. Incidence of clinically diagnosed subtypes of dementia in elderly population. Cambridge project for later life. // Br J Psychiatry. – 1995. – № 17. – p. 255­262.

  11. Burke W.J., Pfeiffer R.F., McComb R.D. Neuroleptic sensitivity to clozapine in dementia with Lewy bodies. // J Neuropsychiatry Clin Neurosci. – 1998. vol. 10. – p.227-229.

  12. Burkhardt C.R., Filet C.M., Norenberg M.D., et al. Diffuse Lewy body disease and progressive dementia. // Neurology. – 1988. – vol. 38. – p. 1520-1528.

  13. Carlson D.L., Fleming K.C., Smith G.E., et al. Management of dementia-related behavioral disturbances: A nonpharmacologic approach. // Mayo Clin Proc. – 1995. – vol. 70. – p. 1108-1115.

  14. Cercy S.P., Bylsma F.W. Lewy bodies and progressive dementia: a critical review and meta-analysis. // J of International Neuropsychological Society. – 1997. – vol. 3. – p. 179-194.

  15. Connor D.J., Salmon D.P., Sandy T.J., et al. Cognitive profiles of autopsy-confirmed Lewy body variant vs pure Alzheimer disease. // Arch Neurol. – 1998. – vol. 55. – p. 994-1000.

  16. Dale G.E., Probst A., Luthert P., et al. Relationship between Lewy bodies and pale bodies in Parkinson's disease. // Acta Neuropathol. – 1992. – vol. 83. – p. 525-529.

  17. De Vos R.A., Jansen E.N., Stam F.C., et al. 'Lewy Body Disease': clinicopatholgical correlations in 18 consecutive cases of Parkinson's disease with and without dementia. // Clin Neurol Neurosurg. – 1995. – vol. 97. – p. 13-22

  18. Den Hartog W.A., Bethlem J. The distribution of Lewy bodies in the central nervous system in idiopathic paralysis agitans. // J Neurol Neurosurg Psychiatr. – 1960. – vol. 23. – p. 283-290.

  19. Dickson D., Davies P., Mayeux R., et al. Diffuse Lewy body disease: neuropathological and biochemical studies of six patients. // Acta Neuropathologica. – 1987. – vol. 75. – p. 8-15.

  20. Dickson D.W., Crystal H., Mattiace L.A. Diffuse Lewy body disease: electron microscopic immunocytochemistry of senile plaques. // Acta Neuropathol. – 1989. – vol. 78. – p. 572-584.

  21. Dickson D.W., Ruan D., Crystal H, et al. Hippocampal degeneration differentiates diffuse Lewy body disease from Alzheimer's disease. // Neurology. – 1991. – vol. 41. – p. 1402-1409.

  22. Dickson D.W., Schmidt M.L., Lee V.M., et al. Hippocampal neurites in diffuse Lewy body disease: immuno-cytochemical characterization and local origin. // Acta Neuropathol. – 1994. – vol. 87. – p. 269-276.

  23. Ditter S.M., Mirra S.S. Neuropathological and clinical features of Parkinson's disease patients. // Neurology. – 1987. – vol. 37. – p. 754-760.

  24. Drach L.M., Steinmetz H.E., Wach S., et al. High proportion of dementia with Lewy bodies in the postmortems of a mental hospital in Germany. // Int J Geriat Psych – 1997. – № 97. – p. 301-306.

  25. Ferman T.J. Dementia With Lewy Bodies: A Review Of Clinical Diagnosis, Neuropathology And Management Options. // J Gerontol. – 1998. – vol. 53. – p. 2667-2677.

  26. Ferman T.J., Boeve B.F., Silber M.H., et al. Hallucinations and delusions associated with the REM Sleep behavior disorder/dementia syndrome. // J Neuropsychiatry Clin Neurosci. – 1997. – vol. 9. – p. 692-699.

  27. Forstl H., Burns A., Luthert P., et al. The Lewy body variant of Alzheimer's disease: clinical and pathological findings. // Br J Psychiatr. – 1993. – vol. 162. – p. 385-392.

  28. Galasko D., Katzman R., Salmon D.P., et al. Clinical features and neuropathological findings in Lewy body dementias. // Brain Cognition. – 1996. – vol. 31. – p. 166-175.

  29. Galloway P.H., Sahgal A., McKeith I.G., et al. Visual recognition memory and learning deficits in dementias of Alzheimer and Lewy body types. // Dementia. – 1992. – vol. 3. – p. 101-107.

  30. Gibb W.R.G., Lees A.J. The significance of the Lewy body in the diagnosis of idiopathic Parkinson's disease. // Neuropathol Appl Neurobiol. – 1989. – vol. 15. – p. 27-44.

  31. Gnanalingham K., Byrne E.J., Thornton A., et al. Motor and cognitive function in Lewy body dementia: comparison with Alzheimer's and Parkinson's diseases. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 1997. – vol. 62. – p. 243-252.

  32. Gomez-Tortosa E., Newell K., Irizarry M.C., et al. Clinical and quantitative pathologic correlates of dementia with Lewy bodies. // Neurology. – 1999. – vol. 53. – p. 1284-1291.

  33. Graham C., Ballard C., Saad K. Variables which distinguish patients fulfilling clinical criteria for dementia with Lewy bodies from those with Alzheimer's disease. // Int J Geriatr Psychiatr. – 1997. – vol. 12 – p. 314-318.

  34. Hansen L., Salmon D., Galasko D., et al. The Lewy body variant of Alzheimer's disease: A clinical and pathologic entity. // Neurology. – 1990. – vol. 40. – p. 1-8.

  35. Hansen L.A., Masliah E., Galasko D., et al. Plaque-only Alzheimer disease is usually the Lewy body variant and vice versa. // J Neuropathol Exp Neurol. – 1993. – vol. 52. – p. 648-654.

  36. Hansen L.A., Samuel W. Criteria for Alzheimer's disease and the nosology of dementia with Lewy bodies. // Neurology. – 1997. – vol. 48. – p. 126-132.

  37. Hope T., Keene J., Fairburn C.G., et al. Natural history of behavioral changes and psychiatric symptoms in Alzheimer's disease. // Brit. J. Psychiat. – 1999. – vol. 174. – p. 39-44.

  38. Hughes A.J., Daniel S.E., Blankson S., et al. A clinicopathologic study of 100 copies of Parkinson's disease. // Arch Neurol. – 1993. – vol. 50. – p. 140-148.

  39. Ince P.G., Jaros E., Ballard C., et al. Prospective evaluation of consensus diagnosis criteria for Dementia with Lewy bodies. // Neuropathol Appl Neurobiol. – 1998. – vol. 24. – p. 341-357.

  40. Iseki E., Odawara T., Kosaka K., et al. Incidence and distribution of Lewy bodies and senile changes in the amygdala in diffuse Lewy body disease brains. // Brain Pathol. – 1995. – vol. 4. – p. 533-539.

  41. Jellinger K.A., Bancher C. Dementia with Lewy bodies: relationships to Parkinson's and Alzheimer's diseases. In: Dementia with Lewy Bodies, Perry R.H., McKeith I.G. (eds.). Cambridge University Press: Cambridge. – 1999. – p. 268-286.

  42. Katzman R., Galasko D., Saitoh T., et al. Genetic evidence that the Lewy body variant is indeed a phenotypic variant of Alzheimer's disease. // Brain Cognition. – 1995. – vol. 28. – p. 259-265.

  43. Kaufer D.I., Catt K.E., Lopez O.L., et al. Dementia with Lewy bodies: response of delirium-like features to donepezil. // Neurology. – 1998. – vol. 51. – p. 1512.

  44. Klatka L.A., Louis E.D., Schiffer R.B. Psychiatric features in diffuse Lewy body disease: a clinicopathological study using Alzheimer's disease and Parkinson's disease comparison groups. // Neurology. – 1996. – vol. 47. – p. 1148-1152.

  45. Kosaka K. Dementia and neuropathology in Lewy body disease. // Adv Neurol. – 1993. – vol. 60. – p. 456-463.

  46. Kosaka K., Yoshimura M., Ikeda K., et al. Diffuse type of Lewy body disease: progressive dementia with abundant cortical Lewy bodies and senile changes of varying degree - a new disease? // Clin Neuropathol. – 1984. – vol. 3. – p. 185-192.

  47. Lebert F., Pasquier F., Souliez L., et al. Tacrine efficacy in Lewy body dementia. // Int J Geriatr Psychiatry. – 1998. – vol. 13. – p. 516-519.

  48. Lewy F.H. Paralysis agitans. Pathologische anatomie. In: Handbuch der Neurologie, Lewandowsky M (eds.). – Berlin: Springer. – p. 920-933.

  49. Lopez O.L., Litvan I., Catt K.E. et al. Accuracy of four clinical diagnostic criteria for the diagnosis of degenerative dementias. // Neurology. – 1999. – vol. 53. – p. 1292-1299.

  50. McGlone J., Gupta S., Humphrey D., et al. Screening for early dementia using memory complaints from patients and relatives. // Arch Neurol. – 1990. – vol. 47. – p. 1189­1193.

  51. McKeith I., Fairbairn A., Perry R., et al. Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia of the Lewy body type. // BMJ. – 1997. – vol. 305. – p. 673-678.

  52. McKeith I.G., Ballard C.G., Harrison R.S.. Neuroleptic sensitivity to risperidone in Lewy body dementia. // Lancet. – 1995. – vol. 346. – p. 699.

  53. McKeith I.G., Galasko D., Kosaka K., et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies: Report of the consortium on DLB international workshop. // Neurology. – 1996. – vol. 47. – p. 1113-1124.

  54. McKeith I.G., Perry R.H., Fairbairn A.F., et al. Operational criteria for senile dementia of Lewy body type. // Psychol Med. – 1992. – vol. 22. – p. 911­922.

  55. McKenzie J., Edwards R.J., Gentleman S.M., et al. A quantitative comparison of plaque types in Alzheimer's disease and senile dementia of the Lewy body type. // Acta Neuropathol. – 1996. – vol. 91. – p. 526-529.

  56. Mega M., Masterman D., Benson D.F., et al. Dementia with Lewy bodies: Reliability and validity of clinical and pathologic criteria. // Neurology. – 1996. – vol. 47. – p. 1403-1409.

  57. Morris J.C. Dementia. // Curr Pract Med. – 1999. – vol. 2. – p. 621-626.

  58. Morris J.C., Drazner M., Fulling K., et al. Clinical and pathological aspects of parkinsonism in Alzheimer's disease: a role for extranigral factors. // Arch Neurol. – 1989. – vol. 46. – p. 651-657.

  59. Okasaki H., Lipkin L.E., Aronson S.M. Diffuse intracytoplasmic inclusions associated with progressive dementia and quadriparesis in flexion. // J Exp Neurol. – 1961. – vol. 20. – p. 237-244.

  60. Olichney J.M., Galasko D., Salmon D.P., et al. Cognitive decline is faster in Lewy body variant than in Alzheimer's disease. // Neurology. – 1998. – vol. 51. – p. 351-357.

  61. Patterson C.J.S., Gauthier S., Bergman H., et al. The recognition, assessment, and management of dementing disorders: conclusions from the Canadian Consensus Conference on Dementia. // Can Med Assoc J. – 1999. – vol. 160. – p. 1-21.

  62. Perry E.K., Haroutunian V., Davis K.L., et al. Neocortical cholinergic activities differentiate Lewy body dementia from Alzheimer's disease. // Neuroreport. – 1994. – vol. 5. – p. 747-749.

  63. Perry E.K., Marshall E., Thompson P., et al. Monoaminergic activities in Lewy body dementia: relation to hallucinosis and extrapyramidal features. // J Neural Transm. – 1993. – vol. 6. – p. 167-177.

  64. Piggott M.A., Perry E.K., Marshall E.F., et al. Nigrostriatal dopaminergic activities in dementia with Lewy bodies in relation to neuroleptic sensitivity: comparisons with Parkinson's disease. // Biol Psychiat. – 1998. – vol. 44. – p. 765-774.

  65. Richards M., Stern Y., Mayeux R. Subtle extrapyramidal signs can predict the development of dementia in elderly individuals. // Neurology. – 1993. – vol. 43. – p. 2184­2188.

  66. Salmon D.P., Galasko D., Hansen L.A., et al. Neuropsychological deficits associated with diffuse Lewy body disease. // Brain and Cognition. – 1996. – vol. 31. – p. 148-165.

  67. Schneider L.S., Pollock V.E., Lyness S.A. A meta­analysis of controlled trials of neuroleptic treatment in dementia. // J Am Geriatr Soc. – 1990. – vol. 38. – p. 553­563.

  68. Shea C., MacKnight C., Rockwood K. Donepezil for treatment of dementia with Lewy bodies: a case series of nine patients. // International Psychogeriatrics. – 1998. – vol. 10. – p. 229-238.

  69. Silverman D.H.S., Small G.W., Chang C.Y., et al. Positron emission tomography in evaluation of dementia. // JAMA. – 2001. – vol. 17. – № 286. – p. 2120-2127.

  70. Siu A.L. Screening for dementia and investigating its causes. // Ann Intern Med. – 1991. – vol. 115. – p. 122­132.

  71. Spillantini M.G., Crowther R.A., Jakes R., et al. Alpha-synuclein in filamentous inclusions in Lewy bodies from Parkinson's disease and dementia with Lewy bodies. // Proc Natl Acad Sci USA. – 1998. – vol. 95. – p. 6469-6473.

  72. Verghese J., Crystal H.A., Dickson D.W., et al. Validity of clinical criteria for the diagnosis of dementia with Lewy bodies. // Neurology. – 1999. – vol. 53. – p. 1974-1981.

  73. Wolfson C., Wolfson D.B., Asgharian M., et al. A reevaluation of the duration of survival after the onset of dementia. // NEJM. – 2001. – vol. 15. – № 344. – p. 1111-1116.

Каталог: Chairs
Chairs -> Учебное пособие для студентов
Chairs -> Класс I некоторые инфекционные и паразитарные болезни
Chairs -> Блокаторы натриевых каналов: карбамазепин, дифенин, ламотриджин, вальпроаты. Блокаторы натриевых каналов: карбамазепин, дифенин, ламотриджин, вальпроаты
Chairs -> Водорастворимые витамины служат коферментами (индукторами ферментов). Их запасы в организме невелики и поэтому требуют частого пополнения
Chairs -> М. М. Салихова А. И. Абдурахманов клиника, диагностика
Chairs -> Частная фармакология рассматривает фармакокинетику и фармакодинамику отдельных групп лекарственных средств
Chairs -> Вопросы к экзамену по патофизиологии для стоматологического факультета Агранулоцитоз (определение). Основные проявления в полости рта
Chairs -> По нормальной физиологии для студентов стоматологического факультета
Chairs -> Иммуногистохимческие методы


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет