Цирроз печени. Цирроз печени (ЦП)



Дата25.03.2017
өлшемі445 b.
#6928


Цирроз печени.


Цирроз печени (ЦП)-

  • Хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.



Смертность.

  • В КР, смертность от болезней ЖКТ составила 38,74% на 100 тысяч населения, из них на долю ХПП в 2000 г. приходится 77%, что составляет 29,91% на 100000 населения, если учитывать, что 74% от всех ХПП- это хронические вирусные поражения печени, то смертность от них составляет 22,13 % на 100000 населения, что почти в 13 раз превышает смертность то острых вирусных гепатитов (1,73% на 100000 населения)



ЦП входит в число основных причин смертности от ХПП. Так например в США в структуре смертности мужчин старше 40 лет, ЦП занимает 4 место, от НВV- цирроза ежегодно умирает 3500 человек. Среди больных хроническим гепатитом В цирроз печени по данным динамического клинического наблюдения формируется в 10%, а по данным морфологического контроля биоптатов в 20-60% случаев.

  • ЦП входит в число основных причин смертности от ХПП. Так например в США в структуре смертности мужчин старше 40 лет, ЦП занимает 4 место, от НВV- цирроза ежегодно умирает 3500 человек. Среди больных хроническим гепатитом В цирроз печени по данным динамического клинического наблюдения формируется в 10%, а по данным морфологического контроля биоптатов в 20-60% случаев.



Этиология.

  • Различают основные причины цирроза печени:

  • Хроническое воздействие вируса (хронические вирусные гепатиты В, С, Д)

  • Длительное употребление алкоголя (при ежедневном приеме алкоголя в количестве 60-70 мл в течение 10-15 лет).

  • Лекарственное поражение печени (длительный прием противотуберкулезных препаратов(тубазид, фтивазид), антибиотики (тетрациклин, бициллин),психотропные средства (аминазин, мепробамат), гипотензивные (допегит), наркотические средства (фторотан, гексенал).).



Этиология.

  • Токсическое поражение печени, вызванное химическими агентами (промышленные яды- 4-х хлористый углерод, диметилнитрозалин, хлороформ, нитро- и амино соединения); солями тяжелых металов (ртутью, золотом, мышьяком и др.,); грибными ядами (фаллоидин, фаллоин, бетта-амантидин). Афлатоксинами,содержащие в перезимовавшем зерне, рисе, кукурузе.

  • Аутоиммунные заболевания печени и желчевыводящих путей (аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз печени).



Продолжение.

  • Вторичные заболевания желчевыводящих путей (желчно- каменная болезнь, холангиты, стриктуры и др.,).

  • Наследственно обусловленные нарушения обмена веществ (дефицит а1- антитрипсина, галактоземия, гемохроматоз, болезнь Коновалова- Вильсона).

  • Алиментарная недостаточность (дефицит белков, витаминов и липотропных факторов).



Продолжение.

  • Заболевание сосудов печени (болезнь и синдром Бадда-Киари).

  • Длительные венозный застой в печени (застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит).

  • Криптогенный цирроз печени (неизвестной этиологии).



Классификация.

  • 1. По этиологии:

  • Вирусные.

  • Медикаментозные.

  • Генетически обусловленные (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона, дефицит а1- антитрипсина и др.,).



Классификация.

  • Вследствие аутоиммунных заболеваний печени (аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз печени).

  • Криптогенные.

  • Вследствие вторичных заболеваний желчевыводящих путей (желчно- каменная болезнь, холангиты, стриктуры и др.,).



Продолжение.

  • 2. По морфологии:

  • Макронодулярный (крупноузловой)- развивается при субмаксимальных некрозах печеночной ткани, характеризуется развитием крупных узлов- регенератов, размерами свыше 3 мм., раннее развитие печеночно- клеточной недостаточности (синдром цитолиза).



Продолжение.

  • 2. По морфологии:

  • Микронодулярный (мелкоузловой)- преобладает рарзастание портальных и фиброзных септ, соединяющих центральные вены с воротными сосудами с образованием мелких ложных долек, узлы- регенераты до 3мм, характеризуется ранним развитием портальной гипертензии

  • Смешанный – при этом сочетаются признаки микро- и макронадулярного ЦП.

  • Билиарный



Продолжение.

  • 3. По активности патологического процесса:

  • Активный (минимальная, слабовыраженная, умеренная, высокая).

  • Неактивный.

  • 4. По выраженности функциональной недостаточности печени:

  • Стадия компенсации (класс тяжести А по Чайлд-Пью)

  • Стадия субкомпенсации (класс тяжести В по Чайлд-Пью)

  • Стадия декомпенсации (класс тяжести С по Чайлд-Пью)



Продолжение.

  • Критерии Чайлд-Пью (Child-Pugh) включает клинико- лабораторные показатели:

    • Наличие асцита.
    • Степень печеночной энцефалопатии.
    • Уровень билирубина.
    • Уровень альбуминов.
    • Протромбиновый индекс.


Критерии Чайлд-Пью



Примеры клинических диагнозов:

  • Хронический вирусный гепатит В, фаза репликации, умеренной степени активности. Цирроз печени, класс тяжести В по Чайлд- Пью. Портальная гипертензия, асцит.

  • Хронический вирусный гепатит С, минимальной степени активности. Цирроз печени, класс тяжести А по Чайлд- Пью.

  • Хронический вирусный гепатит Д, высокой степени активности. Цирроз печени, класс тяжести С по Чайлд- Пью. Портальная гипертензия, асцит, печепочная энцефалопатия II степени, варикозное расширение вен пищевода III степени.



Примеры клинических диагнозов:

  • Криптогенный цирроз печени, умеренной степени активности, класс тяжести В по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия, асцит.

  • Первичный билиарный цирроз печени, умеренной степени активности, класс тяжести В по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия, асцит.



Диагностические критерии для постановки диагноза циррозов печени:

  • Анамнестические указания (перенесенный вирусный гепатит, длительное употребление алкоголя, воздействие медикаментозных средств и гепатотропных ядов, гемотрансфузии)

  • Признаки портальной гипертензии гепато- и спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, гаморроидальных узлов (при исключении других причин портальной гипертензии).



Диагностические критерии для постановки диагноза циррозов печени:

  • Признаки печеночно- клеточной недостаточности (диспротеинемия за счет гипоальбуминемии и гипергаммаглобулинемии), снижение протромбина в сыворотке крови.

  • Печеночная энцефалопатия

  • Признаки узелковой регенерации (наличие регенераторных узлов и фибропластической перестройки паренхимы печени) по данным лапароскопии.



Механизм самопрогрессирования ЦП.



Клинические особенности различных видов цирроза печени.

  • 1. Вирусный цирроз печени:

  • Развивается вследствие хронических вирусных гепатитов В, С, Д.

  • Очень рано появляются признаки печеночно- клеточной недостаточности.

  • В поздних стадиях- признаки портальной гипертензии.



Клинические особенности различных видов цирроза печени.

  • В крови определяются маркеры вирусных гепатитов В, С, Д.

  • Непрерывно- прогрессирующее течение.

  • Морфологически крупноузловой (макронодулярный) цирроз.

  • Частые осложнения (печеночная энцефалопатия, кома, в поздних стадиях- пищеводно- желудочно-кишечные кровотечения).



Продолжение.

  • 2. Алкогольный цирроз печени.

  • Развивается при систематическом употреблении алкоголя более 80 г в день, в течение 5-8 лет.

  • Типично «обвальное» течение, длительно не распознается, не причиняет неудобств больному, ухудшение наступает внезапно (в связи с запоем, обострением хронического панкреатита).

  • Очень рано присоединяется синдром портальной гипертензии.



Продолжение.

  • В поздних стадиях присоединяется синдром печеночно- клеточной недостаточности (печеночная энцефалопатия, желтуха).

  • Морфологически мелкоузловой (микронодулярный) цирроз. В гепатоцитах- тельца Маллори.

  • Частые осложнения (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка).

  • В поздних стадиях- печеночная энцефалопатия, печеночная кома.



Продолжение.

  • 3. Цирроз печени аутоиммунного генеза:

  • Чаще болеют женщины.

  • Рано появляются синдромы печеночо- клеточной недостаточности и мезенхимально- воспалительный синдром (или аутоиммунный).

  • Внепеченочные проявления (миалгия, артралгия, перикардит, гломерулонефрит, плеврит, тиреоидит, язвенный колит, гемолитическая анемия).



Продолжение.

  • В поздних стадиях синдром портальной гипертензии.

  • В крови определяются (антинуклеарные антитела, антитела к элементам гладко мышечных клеток, растворимому печеночному антигену); высокий уровень иммуноглобулинов, особенно IgG, иногда LE клетки.

  • Морфологически- крупноузловой цирроз печени.



Продолжение.

  • 4. Первичный билиарный цирроз печени:

  • Характеризуется хронической прогрессирующей деструкцией внутрипеченочных желчных протоков, воспалением в области портальных трактов и фиброзом.

  • Этиология не известна.

  • Преимущественно у женщин (90%).

  • Рано появляются синдром холестаза (желтуха, кожный зуд, изменения цвета мочи, кома, боли в костях, нарушение зрения).



Продолжение.

  • Внепеченочные проявления синдром Шегрена, артралгии, гломерулонефрит, тириоидит.

  • Ксанталазмы и ксантомы.

  • В поздних стадиях присоединяется синдром портальной гипертензи.

  • В крови рано, стойко отмечаются повышение уровня щелочной фосфатазы в 5-10 раз, повышение коньюгированного билирубина, холестерина.

  • Выявляются высокий уровень антимитохондриальноых антител, иммуноглобулина IgM.



Клиническая симптоматология:

  • Болевой синдром.

  • Астеновегетативный, диспепсический синдром.

  • Печеночная энцефалопатия (вследствие нарушения обезвреживания аммиака и других токсинов).

  • Геморрагический синдром.



  • Синдром гормонального дисбаланса (эритема ладоней, сосудистые звездочки, гинекомастия, нарушение менструального цикла).

  • Гепатопульмональный, гепаторенальный синдромы.

  • Снижение массы тела.

  • В ранних стадиях гепатомегалия, в поздних стадиях размеры печени уменьшаются, плотная с острым краем.



Портальная гипертензия.

  • Портальная гипертензия.

    • Гепатоспленомегалия.
    • Синдром гиперспленизма.
    • Сосудистые звездочки.
    • Асцит.


Расширение диаметра портальной вены (по данным УЗИ), варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки (по данным ЭГДСкопии, ректомоноскопии).

    • Расширение диаметра портальной вены (по данным УЗИ), варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки (по данным ЭГДСкопии, ректомоноскопии).
    • Венозные коллатерали на передней брюшной стенке


Холестаз.

  • Холестаз.

    • Желтуха.
    • Кожный зуд.
    • Изменение цвета мочи и кала.
    • Нарушение зрения, боли в костях.
    • Ксантелазмы и ксантомы.


Мезенхимально- воспалительный (аутоимммунный) синдром.

  • Мезенхимально- воспалительный (аутоимммунный) синдром.

    • Внепеченочные проявления (артриты, артралгии, васкулиты, миокардиты, гломерулонефрит, тириоидит, синдром Шегрена, лимфоаденопатии).
    • Выраженные признаки печеночно- клеточной недостаточности.


Сосудистая звездочка.

  • Сосудистая звездочка.



Цирроз печени.

  • Цирроз печени. Здесь помог осмотр грудной клетки: выявлены сосудистые звездочки и гинекомастия. Диагноз подтвержден биопсией печени.



Терапия циррозов печени.

  • При выраженной активности и в фазе декомпенсации показан постельной режим и стационарное лечение. При портальной гипертензии следует избегать любых физических нагрузок, вызывающих повышение внутрибрюшного давления.

  • Больным ЦП запрещается проведение нагрузочных исследований, физиотерапев-тических процедур, инсоляций, вакцинаций, прием алкоголя, гепатотоксических средств.



Терапия циррозов печени.

  • Диета должна быть полноценной, в период обострения назначается стол №5, ограничиваются копчености, жаренные с острые блюда, тугоплавкие жиры. При прогрессирующей печеночной недостаточности, суточный рацио белка уменьшается до 20-40 гр/сут. При портальной гипертензии и асците назначается стол №7 «Д», с ограничением поваренной соли до 2 гр/сут. и жидкости, при наличии холестаза –ограничивают прием продуктов богатых холестерином.



Лечение портальной гипертензии.

  • Факторами риска кровотечений являются расширение вен пищевода и начального отдела желудка II-IIIст. (по данным эндоскопии); наличие в нижней части пищевода и желудка петехий и эрозий; функциональное состояние печени ( снижение содержания альбуминов в крови на фоне гипопротеинемии); состояние свертывающей системы крови (протромбиновый индекс ниже 60%).



Лечение портальной гипертензии.

  • При наличии указанных факторов риска необходимы медикаментозная профилактика кровотечений, которая предусматривает назначение бета- блокаторов (неселективных- пропранолола по 20-80 мг/сутки) в сочетании с антисекреторными препаратами (ИПП, блокаторыи Н 2- рецепторов). При наличии противопоказаний к пропранололу,его можно заменить на нитраты (изосорбита динитрат 10 мг 2 раза в день).



Лечение асцита.

  • Назначается постельный режим, ограничивают потребление жидкости до 1 литра, бессолевая диета (стол№7), назначают диуретики. Наиболее эффективны антагонисты альдостерона - спиронолактон (верошпирон) в дозе 100 мг/сутки (под контролем калия крови). Максимальная доза до 400 мг/с. Доза увеличивается в зависимости от клинического эффекта (потеря массы тела на 0,5 кг в сутки при изолированном асците и 1 кг при наличии асцита и периферических отеков) в течении 10-15 дней, затем дозу снижают до 75-100 мг в сутки под контролем массы тела.



Лечение асцита.

  • При отсутствии эффекта (отсутствие динамики или нарастания массы тела при правильном выполнении рекомендаций лечащего врача) к лечению добавляют фуросемид 40-80 мг/сутки, максимально до 120-160 мг/сутки.

  • Асцит считается рефрактерным к диуретикам, если на фоне приема верошпирона 300-400 мг/сутки и фуросемида 120-160 мг/сутки отсутствует динамики или отмечается нарастания массы тела при правильном выполнении рекомендаций лечащего врача.

  • В таких случаях показан абдоминальный парацентез.



Лечение печеночной энцефалопатии.

  • Исключение провоцирующих факторов (остановка кровотечений, ликвидация анемии, инфекций, нормализация электролитного баланса);

  • Ограничить поступление белка (до 20-40 мг в сутки, в среднем 0,5 г/кг в сутки);

  • Освобождение кишечника от шлаков (высокие очистительные, сифонные клизмы; лактулоза по 30-50мл 3 р/д до достижения 2-3 кратного опорожнения кишечника, можно в виде клизмы- 300 мл лактулозы с 700 мл воды 2 раза в сутки, затем по 30-50 мл 2-3 раза в день внутрь длительно);



Лечение печеночной энцефалопатии.

  • Не всасывающиеся в кишечнике антибиотики внутрь для подавления кишечной микрофлоры (неомицин 4-6 г/сут, метронидазол 0,25 мг 3 р/д, ципрофлоксацин по 250 мг 2 р/д №7);

  • Препараты связывающие аммиак: Гепа-мерц в/в капельно первые 7 дней по 40 г (10 мл) на 500 мл физ. раствора №7, в последующем препарат принимают внутрь по 18 г/сут(6 г 3 р/д). Гепастерил А 500- 1000 мг 5-7 инфузий в сутки или гептрал 400 мг 4 р/д

  • Гемодез 200-400 мл в/в капельно 2-3 раза в неделю, глюкоза 5% 200-400 мл в/в капельно.



Лечение синдрома холестаза.

  • Гиполипидемическая диета.

  • Применяют препарат гептрал (адеметионин) в/в или в/м по 400 мг 1-2 р/д в течение 2-3 недель.

  • Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк или урсосан) по 250-500 мг длительно.



Лечение синдрома холестаза.

  • Для борьбы с кожным зудом:

    • ионнообменные смолы (холестерамин по 4г 3-4 р/д, или холестипол по 5 г 3-4 р/д)в течение 1-2 недели.
    • Билигнин 5-10 мг 1-3 р/д.
    • Рифампицин по 300 мг 2 р/д.
    • Метронидазол 0,25 мг 3 р/д.
    • Котртикостероиды 15-30 мг/сут. по схеме.
    • Витаминотерапия (для восполнения дефицита жирорастворимых витаминов).К, Е, Д, А.


Каталог: jirbis2 -> images -> metods -> Lektsii -> Vnutrennie-bolezni
Vnutrennie-bolezni -> Подагра д м. н. Колотова Г. Б
Vnutrennie-bolezni -> Кафедра внутренних болезней 6-го курса Доцент Ибрагимов А. А
Vnutrennie-bolezni -> Остронефритический синдром
Lektsii -> Различают типы смерти: Быстрый и медленный
Vnutrennie-bolezni -> Желудочно-кишечные кровотечения
Vnutrennie-bolezni -> Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы, диагностика и лечение Национальный центр кардиологии и терапии при мз кр
Vnutrennie-bolezni -> Дифференциаль ный диагноз систолических шумов сердца Основные понятия Клиническая кардиология принимает за
Vnutrennie-bolezni -> Жда страдают около 10% всего населения
Vnutrennie-bolezni -> Хронический панкреатит, диагностика и лечение Профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой гастроэнтерологии фув ргму


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет