Что такое риск?



Дата23.03.2017
өлшемі445 b.



Что такое риск?

















В случае, когда речь идет о

  • В случае, когда речь идет о

  • лекарственных средствах,

  • понятие «риск»

  • касается побочных реакций



Зависящие от пациента и/или состояния его здоровья

  • Зависящие от пациента и/или состояния его здоровья

  • Зависящие от внешних факторов

  • Зависящие от лекарственных(ого) средств(а) ЛС



Физиологические особенности

  • Физиологические особенности

      • возраст
      • пол
      • беременность
      • недостаточность питания
  • Патологические особенности организма

      • заболевания почек
      • заболевания печени
      • сопутствующие заболевания
  • Аллергологический статус

  • Генетическая предрасположенность

  • Прочие особенности организма

  • - влияние биологических ритмов:

  • в течении суток изменяется:

  • активность всасывания ЛС в тонком кишечнике;

  • рН желудочного сока и мочи;

  • активность ферментов, метаболизирующих лекарственные вещества, в частности, цитохрома Р 450;

  • интенсивность почечного и печеночного кровотока;

  • чувствительность рецепторов.



1. В зависимости от возраста:

  • 1. В зависимости от возраста:

  • - дети раннего возраста (особенно недоношенные и новорожденные);

  • - пациенты пожилого и старческого возраста;

  • - лица 46-60 лет

  • 2. В зависимости от пола:

  • - среди взрослого населения – женщины (особенно беременные и кормящие грудью);

  • - среди детей - мальчики

  • 3. В зависимости от патологических особенностей организма

  • - пациенты с поражениями органов биотрансформации и экскреции ЛС или их активных метаболитов (печени, почек);

  • - пациенты, у которых имеются сопутствующие заболевания;

  • - пациенты с ферментопатией(ями)

  • 4. Пациенты с отягощенным анамнезом (аллергологический или др.).

  • 5. Пациенты с генетическими особенностями/изменениями





Связывают со всеми АРВ препаратам

  • Связывают со всеми АРВ препаратам

  • Факторы риска:

    • Коинфекция вирусными гепатитами (C или B)
    • Алкогольная и наркотическая зависимость
    • Прием других гепатотоксических препаратов
    • Повышение уровня печеночных ферментов перед началом АРТ
    • Высокий изначальный уровень CD4 (NVP) – большая вероятность гиперчувствительности
    • Женский пол (NVP)
    • Тромбоцитопения
    • Нарушение функции почек
    • Исходное нарушение функции печени
    • (Soriano, 2008; Servoss,2006; Sulkowski,2002)


Факторы риска:

  • Факторы риска:

  • пол (женщины более уязвимы, чем мужчины)

  • уровень СD4 клеток (чем выше количество СD4, тем выше риск гепатотоксичности)

  • Примеры влияния факторов риска:

  • Кристиан Хоффман,

  • Юрген К.Рокштро

  • «ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-инфекции», 2009



Сопутствующие заболевания, как фактор риска развития гепатотоксичности ВААРТ (роль хронического вирусного гепатита)





Нарушения со стороны ЦНС при использовании эфавиренза (EFV)

  • Нарушения со стороны ЦНС при использовании эфавиренза (EFV)

  • !!! - У носителей аллеля 983С гена, кодирующего изофермент CYP2В6, наблюдались более выраженные расcтройства ЦНС на фоне приема эфавиренза

  • (Wyen,2007)

  • Реакции гиперчувствительности (РГЧ) при применениеи абакавира

  • !!! - РГЧ на абакавир чаще возникают у пациентов с аллергией на невирапин

  • - Обнаружена достоверная связь между возникновением РГЧ при использованиии абакавира и наличием аллеля HLA-B*5701. Скрининговое типирование пациентов на аллель HLA-B*5701 снижает риск развития РГЧ на абакавир.

  • (Кристиан Хоффман,

  • Юрген К.Рокштро

  • «ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-инфекции», 2009;

  • проспективное исследование

  • PREDICT, Mallan, 2008)



















загрязнение окружающей среды

  • загрязнение окружающей среды

  • образ жизни (наличие вредных привычек)

  • социальные факторы



Курящие

  • Курящие

  • Злоупотребляющие алкоголем

  • Злоупотребляющие кофеином

  • Люди с гиподинамией или физическими перенагрузками

  • Люди с низким уровнем потребления пищевых продуктов, содержащих кальций и витамин А

  • Люди, употребляющие в значительном количестве мясо и напитки с повышенным содержанием фосфатов.



Одновременное выведение на рынок ЛС и их маркетинг во многих странах мира

  • Одновременное выведение на рынок ЛС и их маркетинг во многих странах мира

  • Реклама ЛС

  • Распространенность самолечения

  • Фетишизация ЛС и «мифотворчество» среди врачей и населения

  • Полипрагмазия

  • Отсутствие достоверной информации о ПР ЛС и надлежащего информационного обмена

  • Широкое распространение применения биологически активных добавок и генерических препаратов

  • Ошибки врачей и медицинского персонала

  • Возрастающее активное использование фармакотерапии как метода лечения



Увеличение лактата венозной крови > 5.0 ммоль/л

  • Увеличение лактата венозной крови > 5.0 ммоль/л

    • Лактат > 10,0 ммоль/л –угрожающее жизни состояние!
  • Снижение уровня бикарбоната

  • Сдвиг рН < 7,35

  • Повышение трансаминаз, креатинина, ЛДГ, липазы, амилазы

  • Изменение газового состава артериальной крови

  • !Смертность – 80%



Факторы риска лактоацидоза

  • Ожирение

  • Женский пол

  • Беременность

  • Лечение рибаварином или гидроксимочевиной

  • Сниженный клиренс креатинина

  • Низкое минимальное количество CD4

  • Bonnet, 2003; Wohl, 2006



Дегидратация

  • Дегидратация

  • Занятия спортом

  • Голод

  • Длительный плач ребенка

  • Для определения уровня лактата необходимо соблюдать правила забора крови (следует производить в спокойном состоянии, в пробирки с флуоритоксалатом, транспортировка в лабораторию в течение 4 часов в охлажденном виде)

  • С.Hoffman, J.Rockstroh, 2009



Физико-химические свойства ЛС

  • Физико-химические свойства ЛС

  • Фармакокинетические характеристики ЛС

    • эксципиенты (индифферентная составная часть ЛС)
    • биодоступность ЛС
  • Доза

  • Способ введения

  • Кратность применения

  • Длительность применения

  • Параллельное назначение нескольких ЛС

      • количество препаратов
      • вид лекарства


Пациенты, получающие :

  • Пациенты, получающие :

  • одновременно несколько ЛС

  • (фармакодинамические и фармакокинетические процессы могут быть непредвиденными);

  • ЛС, вызывающие подобные ПР





Синусовая брадикардия

  • Синусовая брадикардия

  • Усугубление хронической сердечной недостаточности

  • Бронхоспазм

  • Нарушения со стороны ЖКТ (спастические боли в животе, тошнота, рвота, понос)

  • Нарушения со стороны нервной системы (ЦНС - нарушение сна, депрессивные состояния, головные боли, головокружение, периферической н/с – парестезии, снижение толерантности к физическим нагрузкам)

  • Изменения липидного и углеводного обмена

  • Редко – нарушения со стороны гепатобилиарной системы (увеличение уровня трансаминаз, гепатит)

  • Аллергические/анафилактические реакции разной степени выраженности и тяжести



Артериальная гипотензия вплоть до коллапса (чаще после приема первой дозы), тахикардия на фоне сниженного АД (особенно у больных с гипонатриемией или получающих диуретики)

  • Артериальная гипотензия вплоть до коллапса (чаще после приема первой дозы), тахикардия на фоне сниженного АД (особенно у больных с гипонатриемией или получающих диуретики)

  • Нарушения со стороны почек (особенно при одновременном приеме диуретиков), чаще всего протеинурия

  • Нарушения со стороны органов дыхания (сухой кашель, бронхит, удушье, синусит, ринит, бронхоспазм)

  • Нарушения со стороны печени, поджелудочной железы, ЖКТ (при одновременном применении ЛС, метаболизируемых в печени – повышение уровня ферментов печени, билирубина, а также гепатит, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность

  • Аллергические/анафилактические реакции разной степени выраженности и тяжести

  • Очень редко - нарушения со стороны системы крови (лейкопения, агранулоцитоз, анемия)

  • (Клиническая фармакология под ред. В.Г.Кукеса, 2004)



Повышение активности печеночных трансаминаз

  • Повышение активности печеночных трансаминаз

  • Тошнота, рвота

  • Мышечные боли, миопатия, явления рабдомиолиза

  • Аллергические/анафилактические реакции разной степени выраженности и тяжести

  • (Клиническая фармакология под ред. В.Г.Кукеса, 2004;

  • Фармакология Д.А.Харкевич, 2004)



14 случаев, в 13 из которых применялись ЛС, которые могут, как и статины, стать причиной повышения уровня трансаминаз

  • 14 случаев, в 13 из которых применялись ЛС, которые могут, как и статины, стать причиной повышения уровня трансаминаз

    • статин + антиагрегант + ИАПФ – 3
    • статин + антиагрегант + -адреноблокатор + ИАПФ – 2
    • статин + -адреноблокатор – 2
    • статин + антиагрегант – 2
    • статин + антиагрегант + -адреноблокатор – 1
    • статин + -адреноблокатор + ИАПФ – 1
    • статин + статин + ИАПФ – 1
    • статин + статин – 1








Ставудин и другие НИОТ

  • Ставудин и другие НИОТ

  • Уменьшение жировой ткани в области щек и конечностей

  • Часто встречается при длительном лечении



Тактика:

  • Тактика:

    • Наблюдать за пациентом, сравнивать изменения с исходной картиной
    • Заменить ставудин на тенофовир или абакавир
    • Диета, физические упражнения
    • Если атрофия необратима, прибегают к пластической операции


Эфавиренз (EFV) – токсическое действие на ЦНС (С.Hoffman, J.Rockstroh, 2009)

  • Побочные эффекты со стороны ЦНС:

    • наблюдаются в 58-66% пациентов
    • начинаются с первой дозы и обычно исчезают через 4 недели
    • у 23,5% случаев требуют замены препарата
  • Клинические проявления:

    • головокружения (дурнота)
    • депрессия
    • сонливость
    • спутанность сознания
    • нарушение концентрации внимания
    • бессонница
    • деперсонализация
  • Рекомендации:

    • предупредить пациента о вероятности возникновения такой побочной реакции и о том, что она обычно проходит
    • принимать препарат не ранее, чем за 20 минут до сна
    • исключить из рациона питания жирную пищу (симптомы усугубляются, если EFV принимать с жирной пищей).


Зидовудин – миелосупрессия (С.Hoffman, J.Rockstroh, 2009)

  • Клинические проявления

    • бледность
    • тахикардия
    • отек
    • анемия (1-4% пациентов, 8% - при продвинутой ВИЧ-инфекции)
    • нейтропения (2-8% пациентов)
    • тромбоцитопения
  • Диагностика

    • ОАК перед началом терапии, через 2 нед. после начала терапии, затем - каждый месяц в течение первых 6-ти мес., далее - каждые 3 месяца на фоне приема AZT
  • Рекомендации

    • замена зидовудина на тенофовир, абакавир или ставудин при выраженной анемии (Нb<80г/л) и/или лейкопении (общее количество лейкоцитов < 1,5-2×109/л)
    • эритропоэтин, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (эффективные, но малодоступные ЛС)


Ставудин (d4T), диданозин (ddI) – нейропатия (С.Hoffman, J.Rockstroh, 2009)

  • Клиническая картина

    • онемение или покалывание,
    • затем – нарастающие острые боли в пальцах ног и рук, распространяющиеся на области «носки/перчатки». Следует различать от боли в ступнях.
  • Частота

    • 10-30%, в зависимости от длительности приема препарата
  • Рекомендации

    • предупредить пациента о возможности такой побочной реакции
    • настороженность в отношении клинических симптомов, оценка ахиллова рефлекса
  • Лечение

    • замена ЛС, который вызвал нейропатию на другой НИОТ (тенофовир, абакавир, зидовудин)
    • симптоматическое лечение


Лактацидоз d4T+ddI>ddI>d4T>AZT (редко при приеме ABC, TDF, 3TC и FTC) (С.Hoffman, J.Rockstroh, 2009)

  • Клиническая картина

    • вначале: вздутие живота, тошнота, тахипноэ, слабость
    • затем: нарастание симптомов расстройств ЖКТ, истощение, слабость , утомляемость, ± полиорганная недостаточность, панкреатит, дыхательная недостаточность
  • Частота

    • 1-10% на 1000 пациентов в год для d4T,ddI и AZT
  • Диагностика

    • настороженность в отношении клинических симптомов
    • при наличии клинических показаний определять уровень лактата: косвенно о высоком уровне лактата свидетельствует высокая активность КФК и АЛТ, низкий уровень НСО3- и анионный интервал (метаболический ацидоз)
  • Лечение

    • отмена АРТ
    • поддерживающая терапия; затем можно опять назначить АРТ без НИОТ или использовать ABC, 3TC, FTC, и/или TDF














Что такое риск?

  • Что такое риск?

    • вероятность возникновения последствия чего-то
    • термин «риск» обычно, но не всегда, указывает на негативное явление. В случае ЛС, понятие «риск» касается побочных реакций. В отличие от «ущерба», понятие «риск» не говорит о серьезности явления. С риском нужно определять временной интервал.
  • Какими рисками нужно управлять?

    • «важными» = которые могут повлиять на баланс польза/риск ЛС или иметь последствия для здоровья населения
      • идентифицированный риск («мы знаем») = неблагоприятный исход для которого существуют адекватные доказательства ассоциации с определенным ЛС
      • потенциальный риск (есть сигнал, но мы не уверены) = неблагоприятный исход для которого существует подозрение связи его с определенным ЛС, но четкая ассоциация не была пока подтверждена
  • Недостающие/отсутствующие данные («мы не знаем/ мы не имеем или имеем недостаточно данных»)



Если не управлять рисками ЛС это приведет к кризису, который

  • Если не управлять рисками ЛС это приведет к кризису, который

    • для населения
      • отразится на здоровье всего населения или отдельных его популяций/представителей
    • для регуляторного органа
      • «потеря лица», ответственность
    • для компаний
      • ответственность и финансовые потери
      • снижение продаж, сокращение работников, снижение конкурентоспособности
      • недоверие у населения к фарминдустрии
  • Управление рисками становится единственным способом решения проблемы после идентификации потенциально опасного риска:

    • Акомплия - риск суицидов
    • - Тамифлю - риск суицидов у подростков
    • - Селлсепт - риск аномалий развития у плода
    • - Мультак – риск тяжелой гепатотоксичности, ведущей к пересадке печени


это совокупность действий по фармаконадзору и мероприятий, направленных на определение, характеристику, профилактику или минимизацию риска в отношении ЛС, включая оценку этих действий/мероприятий

  • это совокупность действий по фармаконадзору и мероприятий, направленных на определение, характеристику, профилактику или минимизацию риска в отношении ЛС, включая оценку этих действий/мероприятий



Цель:

  • Цель:

  • гарантировать, что польза определенного ЛС (или серии ЛС) превышает риски, согласно самой высокой границе для отдельных пациентов и для целевой популяции в целом

  • Способы ее достижения:

  • путем повышения пользы ЛС;

  • путем снижения рисков ЛС



Управление риском не означает его «искоренение»

  • Управление риском не означает его «искоренение»

  • Во многих случаях нельзя получить пользу от применения препарата без какого-то приемлемого риска

  • ЛС считается безопасным если оно имеет «приемлемые» риски, подтвержденную пользу от применения и существует альтернативное лечение





Каталог: mods -> congress -> 11rspor
congress -> Пожилые Пожилые Дети Беременные и кормящие женщины
congress -> Редкие наследственные синдромы в практике медико-генетического консультирования
congress -> +358 50 5232021 Описано около 5 000 редких болезней
congress -> Редкие болезни нервной системы
congress -> А. А. Соколов Санкт-Петербург
congress -> В medline с 1964 г. «триазавирин» 2 раза
congress -> Оценка препарата фактора VIII
11rspor -> Антибактериальная терапия является одним из наиболее затратных методов лечения
11rspor -> Целевые показатели лпнп – 1/3 пациентов


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет