Болезнь Альцгеймера Современны представления

Болезнь Альцгеймера

• Современны представления

• Зеленина М. С. 517 гр.

• Шарина А. Н. 521 гр.

Актуальность

• 17-25 млн. больных во всем мире

• 4-я по частоте причина смерти в США после болезней сердца, опухолей и инсульта

• 3-е наиболее дорогостоящее для общества заболевание (после болезней сердца и опухолей)

Распространенность

История

Этиология

• Аутосомно-доминантный тип наследования (10%): семейные формы с ранним началом заболевания (до 65 лет), мутация в единственном гене.

• Олигогенный тип наследования: семейные формы с поздним началом заболевания (после 65 лет), мутация в одном или нескольких генах и модификационный эффект в других.

• Спорадические мутации или полиморфизм в генах: большинство пациентов с БА.

Гены, ответственные за семейные формы БА

• 21 хромосома - ген амилоидного предшественника (-АРР) –3-5%

• 14 хромосома – ген пресенилин-1 (PSN-1) – 60-70%

• 1 хромосома – ген пресенилин-2 (PSN-2)

• 4-изоморфный вариант гена аполипопротеина Е (АроЕ) – генетический фактор риска возникновения БА в позднем возрасте (25-40% случаев БА). Ускоряет агрегацию -амилоида.

Патогенез

Патогенез

• Накопление гиперфосфорилированного нерастворимого тау-протеина – основа парноскрученных филамент, образующих нейрофибриллярные клубки

• Уменьшение числа синапсов в лобной и височной коре и в гиппокампе

• Нейротрансмиттерные нарушения, в первую очередь ацетилхолинергический дефицит

• Нарушение фосфорилирования белков, изменения в метаболизме глюкозы, активация ПОЛ, реализация механизмов апоптоза

Нейроморфология БА

• Атрофия вещества головного мозга

• Утрата нейронов и синапсов

• Грануловакуолярная дегенерация

• Сенильные бляшки и нейрофибриллярные

• клубки

• Амилоидная ангиопатия

• Глиоз

Факторы риска

• Определенные

• Возраст

• Отягощенный семейный анамнез

• Наличие аллеля 4 АроЕ

Факторы риска

• Предположительные

• Стрессовые жизненные события

• Повышенные концентрации алюминия в питьевой воде

Классификация МКБ-10

Клинические проявления

• Болезнь Альцгеймера – первичная дегенеративная деменция позднего возраста, которая характеризуется постепенным малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом на отдаленных этапах болезни. Это наиболее распространенная форма первичных дегенеративных деменций.

Инициальная стадия

• СОМНИТЕЛЬНАЯ ДЕМЕНЦИЯ

• -часто повторяющаяся забывчивость

• -неполное воспроизведение событий

• -сужение интеллектуальных интересов

• -нивелировка личностных особенностей

Стадия умеренной деменции

Стадия тяжелой деменции

Диагностические критерии БА

• Наличие синдрома деменции

• Множественный когнитивный дефицит: расстройство памяти и афазия (апраксия, агнозия, нарушение интеллектуальной деятельности)

• Снижение социальной или профессиональной адаптации

• Постепенное малозаметное начало и неуклонно прогрессирующее течение

Диагностика

Прижизненная визуализация мозговых структур

• Центральная атрофия – расширение боковых и III желудочков

• Корковая атрофия – расширение субарахноидальных пространств

• Атрофия гиппокампа – уменьшение его объема, расширение перигиппокампальных щелей

• Лейкоареоз – диффузное перивентрикулярное разрежение белого вещества не более ¼ его общей площади

РЕТ-позитронно-эмиссионная томография, SPECT – однофотонная эмиссионная компьютерная томография

• Билатеральное уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры (SPECT)

• Атрофия височных долей и уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры (CT, SPECT)

• Снижение метаболизма глюкозы, холинергический дефицит (РЕТ)

Перспективы

Нейропсихологическое исследование

• Оценка высших корковых функций, памяти и мыслительной деятельности пациента на ранних этапах заболевания

• При БА в патологический процесс сначала вовлекаются теменные, теменно-затылочные и височные отделы мозга с последующим распространением его на префронтальные и премоторные зоны. При сенильной деменции вовлечение структур мозга в болезненный процесс происходит в направлении от передних к задним отделам мозга

Нейрофизиологические исследования

• ЭЭГ – нарастание медленно-волновой активности и Д-активности

• ЭЭГ-картирование – метод компьютерного анализа и отображения пространственной организации электрической активности головного мозга

• Исследование зрительных вызванных потенциалов

Биохимические исследования

• Концентрация тау-протеина в цереброспинальной жидкости у носителей мутации в АРР-гене в 3 раза выше, чем у здоровых лиц

• Снижение -АРР в цереброспинальной жидкости больных по сравнению с группой возрастного контроля

• Генетическое тестирование

• На -АРР, PSN-1, PSN-2 - для больных с очень ранним началом деменции, особенно если биологические родственники имеют похожее развитие заболевания

• На аллель 4 АроЕ – не имеет диагностической ценности

Лечение

• 1. Компенсаторная (заместительная) терапия

• 2. Протективная терапия

• 3. Противовоспали-

• тельная терапия

• 4. Психофармакотера-

• пия продуктивных

• психопатологических

• расстройств

• 5. Психологическая

• коррекция

Заместительная терапия

• Направлена на преодоление нейротрансмиттерного дефицита

• Основана на попытках восполнения холинергической недостаточности

• Коррекция серотонинергической недостаточности

• Модуляция глутаматергической системы

Заместительная терапия

• Ингибиторы

• ацетилхолинэстеразы:

• такрин (когнекс), амиридин, экселон (ривастигмин)

• Ингибиторы моноаминоксидазы типа В: юмекс (сележелин)

• Ингибиторы обратного захвата серотонина: циталопрам

• Модуляторы глутаматергической системы: акатинол мемантин

Протективная терапия

• Направлена на сохранение и повышение жизнеспособности нейронов

• Коррекция нарушений свободно-радикальных процессов

• Коррекция обмена кальция

Протективная терапия

• Ноотропы: пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол)

• Вазоактивные средства: ницерголин (сермион)

• Препараты, обладающие нейротрофическими свойствами: церебролизин, актовегин, глиатиллин

Протективная терапия

• Блокаторы кальциевых каналов

• Антиоксиданты

• Лазароиды (21-аминостероиды)

• Блокаторы ферментов

• Стабильные аналоги эндогенных нейротрофинов и факторов роста (метод рекомбинантных ДНК)

• Экстракт гинкго билоба (танакан)

Противовоспалительная терапия

• Возможно вовлечение иммунных и воспалительных процессов в генез повреждения нейронов

• Проведенное клиническое испытание индометацина при болезни Альцгеймера показало, что у больных, получавших его в течение 6 мес., была отмечена стабилизация психического состояния, тогда как в группе больных, получавших плацебо, за этот период произошло по ряду параметров его ухудшение [Rogers J., 1993].

Психофармакотерапия

• Ингибиторы обратного захвата серотонина

• Нейролептики только у пациентов с тяжелыми поведенческими или психотическими симптомами, причем должны назначаться препараты, не имеющие холинергических эффектов

• Трициклические антидепрессанты противопоказаны, а бензодиазепиновые производные могут назначаться лишь кратковременно

Психологическая коррекция

• Когнитивная поддержка на стадии мягкой деменции

• Обучение навыкам одновременно с повторным их воспроизведением

• Опора на сохраненные когнитивные функции

• Использование привычных навыков

Антиамилоидные стратегии терапии

• Нейтрализация амилоидных отложений

• Снижение продукции -амилоида путем иммунизации (активной, пассивной)