Больная Светлана, 1979 г р. Больная Светлана, 1979 г р



Дата09.07.2017
өлшемі445 b.
#30322



Больная Светлана, 1979 г.р.

  • Больная Светлана, 1979 г.р.

  • Поступает в т/о 1ГКБ 15.12.2009г. 17.50- экстренно (бригадой ССМП).

  • При поступлении жалобы на:

  • Кашель со слизисто-белой мокротой

  • Повышение Т до 40 С

  • Умеренную общую слабость, озноб, головокружение

  • Боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле



Больна в течении 3-х мес., значительное ухудшение в течении последних 4-х недель. Не ест 3 недели. Лечилась самостоятельно отварами трав, медом, жаропонижающими. Обращалась до 15 раз в СМП.

  • Больна в течении 3-х мес., значительное ухудшение в течении последних 4-х недель. Не ест 3 недели. Лечилась самостоятельно отварами трав, медом, жаропонижающими. Обращалась до 15 раз в СМП.

  • Амбулаторно впервые консультирована фтизиатром 07.12.: Данных за активный туберкулез легких нет. Туб. учету не подлежит.

  • 14.12.12г. Решила вызвать участкового терапевта, которой было выдано направление в т/о 1ГКБ с подозрением на пневмонию.

  • Но т.к не с кем было оставить детей в 1ГКБ госпитализирована 15.12.2009г БСМП



  • В контакте с инфекционными больными не была, из Удмуртии не выезжала, переливания крови не было. Была замужем, муж умер 9 лет назад в МЛС- от чего не знает.



При госпитализации состояние расценено как средней степени тяжести. Астенична. Пониженного питания. Положение вынужденное-лежа. ЛУ не увеличены. Дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы с обеих сторон. ЧДД=20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=88 в мин. АД=90/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен густым бело-желтым налетом. Живот мягкий, б/б.Печень по краю реберной дуги, б/б. Симптом сотрясения (-) с обеих сторон.

  • При госпитализации состояние расценено как средней степени тяжести. Астенична. Пониженного питания. Положение вынужденное-лежа. ЛУ не увеличены. Дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы с обеих сторон. ЧДД=20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=88 в мин. АД=90/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен густым бело-желтым налетом. Живот мягкий, б/б.Печень по краю реберной дуги, б/б. Симптом сотрясения (-) с обеих сторон.

  • Предварительный диагноз: Острая двусторонняя внебольничная пневмония?, средней степени тяжести. ДН I-II ст. Длительная лихорадка неясного генеза?



Рентгенограмма от 15.12.2009г. Заключение: Пневмосклероз.



Динамика полного анализа крови



Лабораторные данные:



Осмотрена узкими специалистами

  • ЛОР 16.12. Заключение: Микоз ротовой полости?

  • Рек-но:1) Консультация стоматолога.

  • 2) Полоскание зева, ротовой полости раствором фурацилина 1:5000

  • Инфекционист РКИБ 17.12. Заключение: Данных за инфекционную патологию не найдено.

  • Рек-но: 1) RW

  • 2) ИФА ВИЧ

  • 3)Консультация фтизиатра

  • 4) Консультация гинеколога

  • 5) Адекватная АБТ

  • 6) Нистатин 500 тыс. ЕД *2р/сут.

  • 7) Вит. В1, В2, В6 в/м чередовать

  • 8)Консультация кардиолога



Осмотрена узкими специалистами

  • Гинеколог 17.12. Заключение: Вагинит.

  • Взят мазок на б/скопию. Рекомендовано обследование на ИППП.

  • Явка с результатами.

  • 25.12. кровь на иммуноблот (+). Состоялся телефонный разговор с зав. поликлинникой – рек-но для уточнения диагноза взять кровь на РНК ВИЧ, иммунограмму.

  • Повторная консультация по результатам.

  • Инфекционист РЦ СПИД 30.12.

  • От 29.12.2009г. РНК ВИЧ= 1,4 *106 коп/мл

  • СД4=5%/7 кл/мкл.

  • Заключение: ВИЧ-4Б-В(стадия СПИДА),прогрессирование без АРВТ. Генерализованный туберкулез с поражением легких и кишечника?

  • рек-но: -Бисептол 960 мг/сут.

  • - Консультация фтизиатра

  • - Повторная консультация инфекциониста РЦ СПИД после осмотра фтизиатра.



Рентгенограмма от 29.12.2009г. Закл-е:Двухсторонняя субтотальная пневмония. Диссеминированный туберкулез легких?Нуждается в консультации фтизиатра



Осмотрена узкими специалистами

  • Фтизиатр 31.12. Для уточнения диагноза рекомендовано дообследование:

  • 1) КТ органов грудной клетки

  • 2) Анализ мокроты по Циллю-Нильсону(многократно в динамике).

  • 3) Реакция Манту

  • 4) АБТ с учетом чувствительности

  • 5) Rg контроль через 2 недели.

  • Явка в РКТБ после дообследования со свежими снимками.



Проведенное лечение:

  • цефотаксим 10 дней, метрогил 5 дней, эритромицин, ципрофлоксацин 7 дней, вит С, раствор Рингера, 5 % глюкоза, анальгин, димедрол, вит В1, вит В6,церукал, фуросемид, вероширон, диакарб микофлюкан, бромгексин, сорбифер, дигоксин,аспаркам, курантил.



Диагноз направившего учреждения:

  • Диагноз направившего учреждения:

  • ВИЧ-инфекция, стадия 4Б-В, стадия СПИДА.

  • Двухстороняя субтотальная внебольничная пневмония. Железодефицитная анемия 2-3 ст. тяжести. Ишемия миокарда на фоне анемии.



Развитие заболевания:

  • Развитие заболевания:

  • Больной себя считала в течении 3-х месяцев: подъём температуры тела до 40о , кашель с мокротой, боли в грудной клетке в нижних отделах с обоих сторон , теряла в весе.

  • Весь период нахождения на стац лечении в терапевтическом отделении 1ГКБ, на фоне лечения, женщина продолжала лихорадить свыше 39,5 о.



Жалобы при поступлении :

  • Жалобы при поступлении :

  • Выраженная общая слабость, головокружение, упорный кашель с обильной мокротой грязного серого цвета, тошноту, рвоту сразу же после еды,( из-за тошноты и рвоты не ела в течении последних 3-х дней); жидкий стул до 6-ти раз в сутки.



Объективный осмотр:

  • При поступлении состояние тяжёлое: кахексична, вес 32 кг, температура тела 38,50. Положение из-за одышки вынужденное-полусидячее, постоянно кашляет, рот постоянно забит гнойной мокротой с прожилками крови, из-за кашля и одышки страдает сон и аппетит, рот полуоткрыт, отмечается участие крыльев носа в дыхании, над всей поверхностью лёгких дыхание грубое жёсткое с бронхиальным оттенком и обилием мелкопузырчатых хрипов над средними и нижними отделами лёгких. Тоны сердца учащены до 116 уд в 1мин, глухие, систолический шум на верхушке, печень плотная болезненная на 2-2,5 см ниже края рёберной дуги по правой среднеключичной линии, отмечается отёчность стоп.



В течении 10 дней (новогодние праздники) получала лечение: таваник в/в, амикацин в/м, рифабутин, бисептол, флюконазол, реополиглюкин, рефортан, аминоплазмаль, этамзилат., линекс, бромгексин, преднизолон, дексаметазон 7 дней (8мг/сут-4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут),лазикс.

  • В течении 10 дней (новогодние праздники) получала лечение: таваник в/в, амикацин в/м, рифабутин, бисептол, флюконазол, реополиглюкин, рефортан, аминоплазмаль, этамзилат., линекс, бромгексин, преднизолон, дексаметазон 7 дней (8мг/сут-4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут),лазикс.

  • На фоне проводимого лечения уменьшилось количество влажных хрипов в лёгких.



11.01.2010г



12.01.2010г Консультирована кардиологом (Т.В.Соколова):

  • 12.01.2010г Консультирована кардиологом (Т.В.Соколова):

  • ВИЧ- инфекция, кахексия. Вторичный сепсис. Не исключается вальвуалит аортального клапан .НАК 2-3 ст, вторичная миокардиодистрофия, не ревматический токсический миокардит, синусовая тахикардия. Умеренный экссудативный перикардит.

  • Рекомендовано:- Эхо-КС,

  • -продолжить АБ- терапию под контролем стерильности

  • -дигоксин 0,25 мг по ½ таб в день

  • Проба Манту с 2ТЕ от 12.01.2010г-отрицат

  • 13.01.2010г Консультирована фтизиатором Г.В Рязановой:Не исключается генерализованный туберкулёз с поражением лёгких, селезёнки, почек.

  • С учётом стадии основного заболевания нуждается в приёме противотуберкулёзных препаратов: изониазид 0,3/сут х 90 доз, пизин 0,5/сут х 90 доз, R-логический контроль лёгких 18.012010г.

  • В течении 2-3-х недель продолжить лечение: амикацин, рифабутин, тарицин.





По 18.01 2010г АБ- терапия продолжается в прежнем объёме: таваник в/в, амикацин в/м, рифабутин, бисептол, флюконазол в/в, рефортан, ККБ, корглюкон, иммуноглобулин для в/в по 50 мл №2, эритровзвесь 215мл (15.01.2010г.)

  • По 18.01 2010г АБ- терапия продолжается в прежнем объёме: таваник в/в, амикацин в/м, рифабутин, бисептол, флюконазол в/в, рефортан, ККБ, корглюкон, иммуноглобулин для в/в по 50 мл №2, эритровзвесь 215мл (15.01.2010г.)

  • С 18.01.2010 амикацин в/м заменяется на ванкорус( ванкомицин) по 1,0 гр в/в кап х 2р/сутки, продолжается лечение: таваник в/в, рифабутин, бисептол, флюконазол; рефортан, ККБ, альбумин 10%-100мл№3.

  • На фоне в/в введения ванкомицина снизился диурез, начался рост мочевины и креатинина, стала прогрессировать почечная недостаточность.

  • Вводились: концентрироанные р-ры глюкозы, эуфиллин, этамзилат, дексаметазон, преднизолон, корглюкон, рефортан(в связи с выраженной гипотонией, АД=80-90/ 55-60).Диурез удавалось поддерживать до1100-1250 мл в сутки на фоне высоких доз лазикса, до 600 мг/сутки (60 мл).



18.01.2010г



3.02.2010г











Показатели иммунограммы:



R-графия органов грудной клетки 3.02.2010г (за день до смерти):

  • R-графия органов грудной клетки 3.02.2010г (за день до смерти):

  • Заключение врача рентгенолога РКИБ№1: Данные соответствуют казеозной пневмонии правого лёгкого, субтотальной).Правосторонний экссудативный плеврит. эксудативный перикардит. Бронхоаденит внутригрудных лимфоузлов.

  • Заключение врача фтизиатра, РКТБ, 3.02.2010г По представленным данным данных за туберкулёз нет.

  • 4.02.2010г-Консультация проф. Б.Н.Сапранова :  Представлена серия рентгенограмм грудной клетки в интервале

  • 16.12.09 - 3.02.10 в стандартных проекциях.

  • Заключение: Двухстороння пневмония с отрицательной динамикой, вероятнее всего септической этиологии. Медиастинальная лимфаденопатия, правосторонний экссудативный плеврит. Нарастающий гидроперикардиум.

  • АРВТ всё-таки была начата с 29.01.2010г. , калетра в растворе для приёма внутрь по 4,5 мл х 2 раза в сутки , зерит в растворе для приёма внутрь по 15 мл х 2 раза в сутки, т.е с учётом низкого веса, и эпивир по 150мг(табл)х 2 раза в сутки.

  • Женщина умерла при нарастающей клинике отёка лёгких.



Диагноз заключительный клинический основной:

  • Диагноз заключительный клинический основной:

  • ВИЧ-инфекция ст 4В-5 (терминальная ), СПИД.

  • Тяжёлая двухсторонняя субтотальная внебольничная пневмония смешанной этиологии (туберкулёз ?, грибковая, бактериальная, РСР).

  • Осложнение:

  • Отёк лёгких. Двухсторонний экссудативный плеврит. Перикардит. ДН 2-3 ст.

  • Кахексия. Инфекционно-токсическая миокардиодистрофия. ХСН 2Б-3 ст.

  • Острая почечная недостаточность. Анемия 3ст.



Результаты вскрытия:

  • Результаты вскрытия:

  • Протокол № 72 от 5 февраля 2010г. Совпадение диагнозов

  • Основное заболевание. 1) ВИЧ- инфекция, терминальная стадия: гипоплазия лимфоидной ткани.

  • 2) Генерализованный милиарный туберкулез с поражением легких, почек, селезенки, парааортальных и лимфоузлов брюшной полости.

  • Осложнения основного заболевания. Неспецифическая очаговая серозно-гнойная пневмония. Серозный миокардит. Гидраторакс. Отек легких. Глубокая дистрофия и венозное полнокровие внутренних органов. Кахексия.

  • Сопутствующие заболевания. Хронический вирусный гепатит умеренной степени активности с начальными признаками фиброза портальных трактов. Сифилис (анализ от 12.01.10.)

  • ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ

  • Больная С, 30 лет, страдала ВИЧ- инфекцией в терминальной стадии. Непосредственной причиной смерти послужила полиорганная недостаточность с преобладанием легочно- сердечной, обусловленной туберкулезным поражением внутренних органов.

  • Совпадение диагнозов. Зав. отделением А.Н. Бочкарев Патологоанатом А.Г.Мокрецов



Из рецензии проф.Е.Е.Полушкиной:

  • Из рецензии проф.Е.Е.Полушкиной:

  • В случае невозможности исключить специфическое поражение, больному должно быть назначено противотуберкулезное лечение.

  • На основании имеющихся данных трудно установить этиологию поражения у этой пациентки, имеющей массу сопутствующих заболеваний.

  • Диагноз милиарного туберкулеза чаще устанавливается на данных клиники и рентгенологической динамики. Пробы Манту в период, когда появились яркие клинические признаки - отрицательны. Микобактерии туберкулеза могли быть найдены в смывах из бронхов и в желудочном содержимом. В данном случае речь идет о смешанной патологии не специфической и туберкулезной. Ошибка фтизиатров состоит в том, что не был диагностирован милиарный туберкулез, поскольку наряду с ним протекала пневмония и плеврит. Диагностика милиарного туберкулеза базируется на клинике и динамике рентгенологических данных. Было необходимо назначить противотуберкулезные препараты даже в том случае, если больная лечилась в СПИД-центре.





Каталог: files -> Conference -> 03.07.2012
Conference -> Выявление и оценка вклада системы плейстоценовых рефугиумов в генофонд pinus sylvestris L
Conference -> Особенности латентного периода видов подрода Melanium рода Viola (Violaceae)
03.07.2012 -> Небрежно или неграмотно проведенное вскрытие и неверно оформленный патологоанатомический диагноз наносят больший вред, чем отказ от проведения вскрытия
Conference -> Сша : неоднократно озвученное мнение о том, что от уровня приверженности напрямую зависит эффективность терапии и развитие резистентности при неоптимальном подавлении репликации вируса. Сша
Conference -> На 01. 11. 2012г получают арвт 2600 человек, в т ч. детей 77
Conference -> Функция разметки состояний и базисные слова для конечных автоматов 2011


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет