Боль в спине. Сложный пациент

Боль в спине. Сложный пациент.

Боль в нижней части спины (“low back pain”) – это синдромом боли, локализу-ющейся между XII парой ребер и ягодичными складками. Острые боли – продолжающиеся не более 3 мес. Хронические боли - сохраняющиеся в течение 3 мес и более.

Актуальность

• Боль в нижней части спины - самая частая жалоба после простудных заболеваний и малых травм.

• Число пациентов, страдающих хронической болью в нижней части спины, увеличивается с возрастом, достигая уровня 50 % и более среди лиц старше 60 лет.

• В то же время это наиболее частая причина ограничения физической активности пациентов моложе 45 лет.

• Если принять в расчет и острую, и хроническую боль, то боль в нижней части спины - самая частая жалоба после простудных заболеваний и малых травм.

• Не менее 60 – 80 % населения испытали ее хотя бы один раз.

Симптомы болей в нижней части спины

• Боль и скованность в пояснице, крестце, пояснично-крестцовой области.

• Боль в области ягодиц и ног, часто в задней части бедра.

• Боль, которая обостряется при смене положения тела, попытке размять мышцы, при кашле и чихании.

Дифференциальный диагноз

• существует много заболеваний, проявляющихся болью в нижней части спины, распознать которые можно только помня об их существовании

Первичный синдром боли в нижней части спины

• Основные причины:

• дисфункция мышечно-связочного аппарата спины

• спондилез - анкилоз позвонков, под которым понимают ригидность или фиксацию суставов, приводящих к их фиброзу или оссификации

• грыжа межпозвонкового диска

Характер болей

• локальная боль

• проекционные боли (или отраженная боль)

• радикулярные или корешковые боли

• боли, возникающие вследствие мышечного спазма (миофасциальные боли)

Остеохондроз позвоночника

• Дегенеративное поражение хряща межпозвонкового диска с реактивными изменениями со стороны тел позвонков.

• Первично здесь повреждение студенистого (пульпозного) ядра с последующей дегенерацией фиброзного кольца, образованием в нем трещин и пролабированием фрагментов студенистого ядра.

• В условиях измененной подвижности позвоночного сегмента наступают изменения в межпозвонковых суставах, развивается спондилоартроз.

• Спондилез - анкилоз позвонков - это общий неспецифический термин, часто употребляемый по отношению к различным поражениям позвоночника дегенеративной природы.

Грыжа межпозвонкового диска

• Грыжа (пролапс, выбухание) межпозвонкового диска – это выпадение элементов пульпозного ядра через разрыв фиброзного кольца.

• Протрузия диска (скользящее выпадение, или “жесткий диск” по терминологии американских авторов) – это процесс, при котором фиброзное кольцо еще полностью не разрушено, а компрессия/раздражение корешков носит интермиттирующий характер в зависимости от степени выбухания диска при различных положениях тела (это хорошо выявляется с помощью динамической миелографии).

• Грыжи межпозвонкового диска чаще наблюдаются в возрасте 30 – 50 лет, когда пульпозное ядро еще упругое, в то время как у пожилых пациентов из-за фиброза студенистого ядра частота выпадений грыж снижается.

• До 25 лет и после 60 лет случаев острой грыжи межпозвонкового диска практически не наблюдаются.

Спондилез

• При наклонах вперед боли могут уменьшаться, по-видимому, из-за увеличения диаметра позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

• По этой же причине боли при подъеме по лестнице беспокоят меньше, чем во время спуска.

• Для поясничного стеноза характерен симптом спинальной “перемежающейся хромоты” (“pseudoclaudication symptom” - дословно симптом ложной перемежающейся хромоты).

• Симптом представляет собой ощущение дискомфорта в области ягодиц, бедрах или ногах. Для описания этого дискомфорта пациенты используют такие понятия, как “боль”, “окоченение”, “одеревенелость” или “слабость”, “ощущение ватных ног“. 
• Дискомфорт возникает с одной или с двух сторон во время ходьбы, а иногда только после продолжительного стояния.
• Симптом устраняется, если пациент ложится, садится или сгибается в пояснице.
• Иногда чувство дискомфорта остается и в горизонтальном положении до тех пор, пока пациент не согнется “калачиком”.
• В отличие от сосудистой при спинальной “перемежающейся хромоте” боль/парестезии остаются даже тогда, когда пациент прекратил ходьбу, но при этом не согнул спины.

Методы исследования

• Рентгенография.

• Компьютерная томография - диагностика поражений костных структур позвоночника и позвоночного стеноза, степень визуализации грыж дисков незначительна и уступает магнитно-резонансной томографии. Информативность метода снижается также тем, что производятся только поперечные срезы, поэтому необходимо знать уровень поражения для уменьшения лучевой нагрузки на пациента.

• Магнитно-резонансная томография - метод выбора для выявления грыж межпозвонкового диска и протрузии диска и в отличие от КТ не связана с лучевой нагрузкой. МРТ дает возможность проведения как поперечных, так и продольных срезов, что увеличивает информативность. МРТ визуализирует компрессию корешков и степень дегенерации самого диска (протрузию, пролапс и секвестрацию). При МРТ четко разграничиваются экстра- и интрадуральные структуры и хорошо выявляются латеральные грыжи диска.

Рентгенологические критерии

Методы исследования

Вторичный синдром боли в нижней части спины

• Основные причины:

• врожденные аномалии (spina bifida, сколиоз);

• травмы (перелом позвонка, протрузия диска);

• артриты (серонегативные спондиллоартриты);

• другие заболевания: опухоли, инфекции (туберкулез, остеомиелит), нарушения метабо-лизма (б-нь Педжета, ОП), психические заб-я;

• проекционная боль (язвенная болезнь, панк-реатит, расслаивающая аневризма аорты);

• заболевания мочеполовых органов (альгодисменорея, МКБ).

Симптомы – “индикаторы” вторичного синдрома боли в нижней части спины

Спондилодисцит

Фибромиалгия

• Обычно болеют женщины средних лет.

• Характерны боли, скованность (особенно по утрам), общая слабость, нарушения сна.

• Часто отмечают головную боль напряжения, синдром раздраженной толстой кишки и первичную дисменорею.

• Рентгенография неинформативна.

• Диагноз исключения.

Бактериальные спондилиты

• Этиология:

• обычно являются следствием гематогенного распространения стафилококков и энтеробактерий
• чаще встречаются у больных сахарным диабетом и злокачественными новообразованиями, но могут поражать и здоровых людей
• первичные очаги – фурункулы, абсцессы, уроинфекция, инфекции дыхательных путей
• всегда подозрительны в отношении гематогенного спондилита больные наркоманией (основной возбудитель у них - синегнойная палочка)

• Клиническая картина:

• подострая или хроническая боль в пояснице, усиливающаяся при движении, но не исчезающая в состоянии покоя
• усиливают боль пальпация и перкуссия остистых отростков пораженных позвонков, а также ходьба на пятках
• лихорадки может не быть, но СОЭ резко повышена

• Рентгенологически определяются сужение межпозвонкового промежутка, деструкция позвонков. Можно увидеть паравертебральную мягкотканную тень, указывающую на абсцесс.

• В диагностике помогают КТ, МРТ, сцинтиграфия с галием.

Туберкулезный спондилит

• В последнее время количество больных туберкулезом, в том числе костно-суставным, возрастает.

• Наиболее частая локализация костно-суставного туберкулеза – позвоночник. Активный легочный процесс при этом, как правило, отсутствует. Чаще поражаются грудной и поясничный отделы.

• Туберкулезный спондилит (в отличие от опухоли позвонка) начинается в межпозвонковоми диске, поэтому рентгенологически начальная деструкция тела позвонка будет видна над и под диском. Высота теряющего структурную опору позвонка уменьшается, он приобретает клиновидную форму. При этом остеофитов никогда не бывает.

• Боли в пояснице чаще локализованные, усиливаются при перкуссии.

• Характерен спазм паравертебральных мышц, может быть раздражение спинномозговых корешков.

• Общее состояние (температура, похудание, СОЭ и др.) зависит от стадии процесса.

• Очень характерны веретенообразные мягкотканные тени по сторонам позвоночного столба (холодные абсцессы). Холодные абсцессы поражают подвздошно-поясничную мышцу и могут открываться свищевыми ходами в паховой области.

• В связи с трудностью диагностики туберкулиновый кожный тест (который обычно бывает положительным) должен быть включен в схемы обследования любого больного с подозрением на спондилит.

Метастазы в позвоночник

• Рак предстательной железы

Диагностические критерии множественной миеломы

• Моноклональные плазматические клетки в аспирате костного мозга ≥10% или наличие доказанной при биопсии плазмацитомы.

• Присутствие моноклонального белка в сыворотке или моче. Если моноклональный белок не выявляется (несекретирующая миелома), для диагноза требуется ≥ 30% плазматических клеток и/или наличие плазмоцитомы).

• Связанные с миеломой органные дисфункции (1 или более):

• гиперкальциемия >10,5 мг/л или верхняя граница нормы
• почечная недостаточность с уровнем креатинина в сыворотке крови > 2 мг/дл
• анемия с уровнем гемоглобина менее 100 г/л или на 20 г/л ниже нормы
• литические поражения костей или остеопороз (если у больного диффузный остеопороз без очагов деструкции в костях или солитарная плазмацитома, то для постановки диагноза требуется ≥ 30% плазматических клеток в аспирате костного мозга).

Принципы терапии боли в спине

• Лечение БС должно проводиться с учетом формы заболевания и варианта его течения с использованием консервативного и хирургического подходов.

Лечение (рекомендации ВОЗ)

• 1. Устранение причины болей в спине

• 2. Отдых в течение нескольких дней

• 3. Ношение бандажа

• 4. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП)

• 5. Миорелаксанты

• 6. Локальная терапия: инъекции (анестетики, ГК), мази, акупунктура

• 7. Мануальная терапия

• 8. Тракция

• 9. Транскутанная электронейростимуляция

• 10. Физические упражнения.

• 11. Физиотерапевтические процедуры (фонофорез, синусои-дально–модулированные токи, ультразвук, лазеромагнитотерапия)

• 12. Хирургическая декомпрессия

• 13. Обучающие программы для работы с пациентами

• 14. Психологическая коррекция, особенно при хронической люмбалгии

Лечение острой боли в спине

• Постельный режим (твердая поверхность) 1–3 дня. При расстройствах сна возможно назначение снотворных препаратов.

• Холод или легкое сухое тепло.

• Корсет (несколько дней) при необходимости.

• НПВП (системно, локально)

• Миорелаксанты (тизанидин 4–8 мг/сут не более 2 нед и др.)

• После стихания остроты процесса возможно применение лечебной физкультуры, массажа.

Основа лечения болей в нижней части спины - НПВП (уровень доказательности А).

• Во всех РКИ показано статистически зна-чимое по сравнению с плацебо увеличе-ние доли больных с клиническим улуч-шением через неделю и уменьшение потребности в дополнительном использовании анальгетиков;

• Различий между отдельными НПВП не получено.

Пероральный прием Кеторолака в дозе 10 и 20 мг более эффективен, чем Кетопрофен 50 мг в терапии зубной боли.

• Пероральный прием Кеторолака в дозе 10 и 20 мг более эффективен, чем Кетопрофен 50 мг в терапии зубной боли.

• Olmedo et al.,2001

• В терапии онкологической боли – пероральный прием Кеторолака 10 мг через 6 часов превосходит по эффективности Диклофенак 50 мг через 8 часов.

• Toscani F., 1994

• У больных после артроскопии внутримышечное введение 30 мг Кеторолака обеспечивало более длительное обезболивание, чем 75 мг Диклофенака

• Morrow B.C.,1993

На фоне приема Кеторола быстро развивается обезболивающее действие (начало обезболивающего эффекта отмечается уже через 12 мин.*)

• На фоне приема Кеторола быстро развивается обезболивающее действие (начало обезболивающего эффекта отмечается уже через 12 мин.*)

Схема терапии:

• Схема терапии:

Лечение хронической боли в спине

• При обострении:

• НПВП.

• Миорелаксанты (тизанидин 4–8 мг/сут не более 2 нед).

• При стихании:

• Увеличение двигательной активности больного.

• Немедикаментозные методы лечения.

• Коррекция психологического статуса.

• Обучение больного коррекции двигательного стереотипа.

• НПВП рекомендуется включать в программу лечения как можно раньше, в 1–2-й день от начала заболевания.

Принципы терапии боли в нижней части спины

• ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты

• антиконвульсанты и антидепрессанты – при лечении хронической боли

• миорелаксанты – вспомогательное средство

Пациент А., 36 лет

• После подъема мешка весом около 25 кг остро появилась боль в поясничном отделе позвоночника справа

• При осмотре – вынужденная поза с наклоном в здоровую сторону, боль усиливается при движениях, кашле, иррадиирует в ягодицу, бедро, невозможно ходить, стоять, найти безболезненное положение

Пациент А., 36 лет

• Ваша представление?

• Что необходимо в плане дообследования?

• Каков выбор терапии?

Пациент В., 47 лет

• В течение последних 2 месяцев беспокоит боль в поясничной области справа, усиливающаяся при движениях, кашле, подъемы температуры до 37,5 в вечернее время

• 2 мес назад освободился из мест лишения свободы

Пациент А., 36 лет

• Ваша представление?

• Что необходимо в плане дообследования?

• Каков выбор терапии?

Пациентка И., 85 лет

• Беспокоят постоянные ноющие боли во всех отделах позвоночника, тазобедренных суставах, отмечает уменьшение в росте

• В анамнезе – сахарный диабет 2 типа, мочекаменная болезнь, хронический осложненный пиелонефрит, гипертоническая болезнь II стадии, хроническая болезнь почек III стадии

Пациентка И., 85 лет

• Ваша представление?

• Что необходимо в плане дообследования?

• Каков выбор терапии?

Благодарю за внимание!