«Антикоагулянты и периоперационная безопасность» Куликов Александр Вениаминович
жүктеу/скачать 166.97 Kb. Pdf көрінісі
|
| «Антикоагулянты и периоперационная безопасность» Куликов Александр Вениаминович Уральский государственный медицинский университет Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП Куликов А.В.
2014
В мире ежегодно от терапевтических доз антикоагулянтов умирает 50000 пациентов Клинические рекомендации, утвержденные ФАР (www.far.org.ru)
Группы препаратов, влияющих на системный гемостаз Снижают гемостатический потенциал крови
потенциал крови
гепарин Низкомолекулярный гепарин
( фраксипарин, клексан, фрагмин , цибор ) Ингибиторы фактора Ха ( Fondaparinux, Rivaroxaban) Прямые ингибиторы тромбина (Hirudin, Bivalirudin, Argatroban, Ximelagatran Дибигатран ) Протеин С Антитромбин III Тромбомодулин Тромболитики Антагонисты витамина К Дезагреганты
(аспирин, тиеноперидины ) Антифибринолитики (аминокапроновая и
транексамовая кислоты) Апротинин Заместительная терапия
( тромбоцитарная
масса, свежезамороженная
плазма,
криопреципитат, концентраты
отдельных факторов) Десмопрессин Витамин К Ингибитор пути тканевого фактора Гепарин+антитромбин III Прямые ингибиторы тромбина Плазмин Ингибиторы фактора Х Дезагреганты Низкомолекулярный гепарин НМГ Протеин С Тромбомодулин Антагонисты витамина К: варфарин Вопрос знатокам: Пациентка 34 лет поступила в стационар с клиникой внутреннего кровотечения на фоне внематочной беременности. В течение 1 года после перенесенного ишемического инсульта принимает варфарин в дозе 5 мг с МНО - 2,1 • Нужно ли инактивировать действие варфарина или можно оперировать в неотложном порядке? • Если инактивировать, то чем: – Протамин сульфат – СЗП – Протромплекс – Фактор VII – Тромбоцитарная масса – Эритроцитарная масса Фактор VII Фибриноген Криопреципитат СЗП Витамин К Протромплекс Тромбомасса Фактор Виллебранда СЗП Фактор VIII, IX Антифибринолитики Местные гемостатики Витамин К Гепарины • Нефракционированный гепарин • Низкомолекулярный гепарин
Дозы нефракционированного гепарина Препарат Старт Поддерживающая доза Лечебные дозы НГ внутривенно (1С) 80 ЕД/кг или 5000 ЕД 18 ЕД/кг/ч НГ подкожно (1С) в/в болюс 5000 ЕД 17500- 18000 ЕД, или 250 ЕД/кг п/к через 12 ч Оценка эффективности лечебной дозы: увеличение АПТВ (АЧТВ) в 1,5 -2 раза Профилактические дозы НГ 5000 ЕД подкожно через 8 - 12 ч Антагонист: протамина сульфат – 1 мг инактивирует 1 мг гепарина (≈100 ЕД)
Дозы низкомолекулярных гепаринов Препарат Рекомендуемая доза профилактика лечение Эноксапарин (Клексан, Гемапаксан) 20–40 мг 1 раз в сутки 1 мг/кг 2 раза/сут либо 1,5 мг/кг 1 раз/сут Далтепарин (Фрагмин) 2500–5000 МE 1–2 раза /сут 100 МЕ/кг 2 раза /сут (не >18 000 МЕ) Надропарин (Фраксипарин) 0,3–0,6 мл (2850–5700 ME) 1 раз /сут 0,01 мл (95 МЕ)/кг 2 раза/сут Бемипарин (Цибор) 2500-3500 ЕД/сутки п/к Антагонист: протамина сульфат – 1 мг инактивирует 1 мг гепарина (≈100 ЕД)
Сравнительная характеристика нефракционированного и низкомолекулярного гепарина Показатель НГ НМГ Молекулярная масса, Д 6000-20000 4000-6000 Биодоступность,% До 30 До 90 Элиминация из организма Клеточная Через почки Способность связываться с эндотелиоцитами + - Проивотромбоэмболический эффект Анти IIa активность 30% -антиХа 70% - TFPI Сравнительная характеристика нефракционированного и низкомолекулярного гепарина Показатель НФГ НМГ Гипокоагуляция + - АПТВ удлиняет В проф. дозах не увеличивает Рикошетные тромбозы + - Аутоиммунная тромбоцитопения + - Лабораторный контроль + - Трансплацентарный переход - - Осложнения геморрагии, остеопороз, аллопеция) + - Эффекты НМГ не связанные с антитромбином III • Увеличение выпуска ингибитора пути тканевого фактора TFPI • Взаимодействие с кофактором II гепарина • Ингибирование
• Активация фибринолиза • Модулирование состояния сосудистого эндотелия
Свойства ингибитора пути тканевого фактора (TFPI) • TFPI - многодоменный ингибитор генерации протеаз • Прямой ингибитор фактора Xa и эластазы • Ингибитор активации тромбоцитов тканевым фактором и макрофагами • Взаимодействует с липопротеинами низкой плотности изменяя их патологическую роль • Взаимодействует с сосудистым эндотелием • Модулирует эндогенные глюкозаминогликаны • Нейтрализует эндогенный тканевой фактор Антагонисты витамина К - варфарин Антагонисты витамина К - варфарин
первых суток после операции или родов. Применяется совместно с НГ или НМГ в течение 3-5 суток для достижения МНО более 2,0-3,0 в течение 2-х сут., после чего гепарин отменяется Риск эмбриональных аномалий до 4,6- 8,2% - «Fetal Warfarin Syndrome» Потеря плода до 24-33% Кровотечения у матери и плода Карл Пе́тер Хе́нрик Дам ( 1895-1976) Нобелевская премия 1943 г. За открытие витамина К Эдуа́рд Адальбе́рт До́йзи(1893-1986) Нобелевская премия 1943 г. За открытие структуры витамина К Периоперационное применение антикоагулянтов • Пациенты, принимающие антагонисты витамина К (варфарин) должны прекратить прием за
(уровень 1В) • Прием антагонистов витамина К (варфарин) начинается
(уровень 1С) • Если МНО > 1,5 за 1-2 дня до операции – пероральный
(уровень 2С) American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), 2008 Периоперационное применение антикоагулянтов • При необходимости замены антагонистов витамина К (варфарин) в периоперационном периоде с экономической
(уровень 1В) American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), 2008 Периоперационное применение антикоагулянтов • При необходимости неотложных инвазивных процедур или хирургических операций у пациентов, принимающих антагонисты витамина К (варфарин): – Витамин К - 2,5-5 мг в/в (уровень 1С) – Свежезамороженная плазма 10-15 мл/кг – Концентрат протромбинового комплекса (Протромплекс) – Рекомбинантный активированный фVII (Коагил) American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), 2008 Внутренний путь Внешний путь фX11- Хагемана Тканевой активатор t-PA Калликреин ВММК Урокиназа D-димер ТРОМБОЛИТИКИ Плазмин Продукты деградации фибрина-фибриногена (ПДФФ) Куликов А.В.
•
Этаноловый тест •
Протаминсульфатный тест •
Ортофентролиновый тест •
ПДФФ •
димер Увеличение: • Острый тромбоз • ДВС-синдром •Терапия тромболитиками Тромболитики Препарат Насыщающая доза Постоянная инфузия Альтеплаза - 100 мг в течение 2 ч Ретеплаза 2 дозы по 10 ЕД чрез 30 мин Тенектеплаза (TNKase) 30-50 мг в течение 5 с Стрептокиназа 1500000 ЕД за 60 мин 1000000 ЕД/24 ч
4400 ЕД/кг за 10 мин в/в 4400 ЕД/кг за 24 ч
Условия для безопасного применения тромболизиса •
•
•
изолированными. •
кровоизлиянием. •
•
•
•
- кишечного или из мочевых путей кровотечения в течение 21 дня •
•
дней •
.) •
•
- МНО <1,7 •
- норма •
> 100 000 мм 3 •
> 2,7 ммоль/л •
лечения . American Heart Association, American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology, 2007 Куликов А.В.
Апиксабан Фондапаринукс Дибигатран Пероральные антикоагулянты Куликов А.В.
Francis C. W.New Issues in Oral Anticoagulants Hematology 2008 Verheugt F.W.A.The new oral anticoagulants Neth Heart J. 2010 June; 18(6): 314–318.
1853 - Открытие ацетилсалициловой кислоты 1971 - Джон Вейн установил, что аспирин блокирует синтез простагландинов (Нобелевская премия 1982 г.) Показания к применению дезагрегантов Показания в кардиологии: • Острый инфаркт миокарда • Острый коронарный синдром • Стабильная стенокардия • Нестабильная стенокардия / острый инфаркт миокарда без
• Ангиопластика коронаротромбоза • Чрезкожное стентирование коронарных артерий • Мерцательная аритмия * • Аортокоронарное шунтирование • Некоторые пациенты с патологией клапанов сердца
Куликов А.В. Ferrandis R., Llau J. V., Mugarra A. Perioperative Management of Antiplatelet-Drugs in Cardiac Surgery Curr Cardiol Rev. 2009 May; 5(2): 125–132.
Показания к применению дезагрегантов Показания в неврологии • Острая фаза инсульта • Вторичная профилактика инсульта
• Пациенты с протезированными клапанами сердца • Стеноз сонных артерии • Эндартерэктомия сонных артерий • Пациенты с АФС • Периферическая артериаопатия • Первичная профилакткиа у пациентов с сердечно-сосудистым
Куликов А.В. Ferrandis R., Llau J. V., Mugarra A. Perioperative Management of Antiplatelet-Drugs in Cardiac Surgery Curr Cardiol Rev. 2009 May; 5(2): 125–132.
Mohler E. R. Atherothrombosis — Wave Goodbye to Combined Anticoagulation and Antiplatelet Therapy? 2007 Volume 357:293-296 Во время беременности используется только аспирин 60-75 мг/сутки: • Протезированные клапаны сердца • АФС • После инфаркта миокарда • После ишемического инсульта • Высокий риск развития преэклампсии •Профилактика задержки развития плода Профилактика артериального тромбоза Все дезагреганты: • Антагонисты АДФ – тиеноперидины • Ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa • Ацетилсалициловая кислота Противопоказаны во время беременности (смотри инструкции)
Дезагреганты - аспирин Заболевания Минимальная эффективная доза, мг Транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт 50 Мужчины с высоким кардиальным риском 75 Артериальная гипертензия 75 Стабильная стенокардия 75 Нестабильная стенокардия 75 Стеноз сонных артерий 75 Истинная полицитемия 100 Острый инфаркт миокарда 160 Ишемический инсульт острый 160 Профилактика преэклампсии и ЗРП 60-75 Antiplatelet Drugs American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), 2008 Дети – 1- 5 мг/кг/сутки Дезагреганты - ингибиторы АДФ • 1-е поколение тиенопиридинов - Тиклопидин - внутрь, по 250 мг 2 раза в день, во время или после еды. Максимальная суточная доза - 1 г (может назначаться только в течение короткого периода времени). Дети – 10 мг/кг/сутки (не более 250 мг/сутки) • 2-е поколение тиенопиридинов - Клопидогрель - Внутрь, взрослым - по 75 мг 1 раз в сутки, дети – 0,2 мг/кг/сутки • 3-е поколение тиенопиридинов - Прасугрель • Показания:
инсульта, тромбоза периферических артерий, внезапной сосудистой смерти) у больных атеросклерозом .
Куликов А.В.
Дезагреганты •
Ингибиторы тромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa: тирофибан, абциксимаб и эптифибратид. Антиагрегантные средства - производные тирозина с низкой мол.массой. • Непептидные ингибиторы тромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa для в/в введения - блокируют агрегацию тромбоцитов, индуцированную тромбином. В экстренной ситуации антидотов у дезагрегантов нет! Только переливание донорских тромбоцитов Основные физиологические антикоагулянты Куликов А.В.
присутствии гепарина Антитромбин III инактивирует факторы IX,X,II(протромбин) Гепарин -это полисахарид( гликозоамингликан) в норме присутствует в плазме лишь в небольших количествах. Содержится в тучных клетках и базофилах Ингибитор пути тканевого фактора - это липопротеид, выделяется при повреждении тканей вместе с тканевым фактором Протеины С и S - это белки ,инактивирующие факторы Va и VIIIa Куликов А.В.
Показания : 1 .Тромбоэмболические осложнения при врожденной недостаточности Антитромбина III (отделения гематологии детской и взрослой) 2 .Приобретенный дефицит Антитромбина III в составе комбинированной терапии •
•
•
- синдром •
•
•
III Куликов А.В.
Доза зависит от степени недостаточности Антитромбина III или степенью расхода Антитромбина III (до 120%нормального уровня) При введении 1 МЕ/кг активность Антитромбина III часа повышается на 1% Поддерживающая доза - 60% от начальной, каждые 24 часа для обеспечения уровня Антитромбина III в пределах 80 -120% •
- 2 тысячи МЕ, затем 2 - 3 тыс. МЕ/сутки ( болюсно по 500 МЕ через каждые 4 - 6 часов, либо в форме длительного капельного вливания) •
: Доза Антитромбина III = (требуемый уровень Антитромбина III - исходный уровень Антитромбина III) * массу тела в кг/1,4
III После коррекции дефицита антитромбина III регионарная анестезия не противопоказана! Осложнения терапии антикоагулянтами Осложнения терапии антикоагулянтами • Кровотечение (НГ>НМГ) • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (НГ>НМГ) • Остеопороз (НГ>НМГ) Риск геморрагических осложнений (The RIETE Registry bleeding score, 2008) Факторы риска Баллы Недавнее массивное кровотечение 2 Уровень креатинина> 1,2 мг/дл (110 ммоль/л) 1,5 Анемия ( Hb <130 (мужчины) или 120 (женщины) г/л) 1,5 Рак 1 Клинически явная ТЭЛА 1 Возраст> 75 лет 1 Частота кровотечений в течение 3 - х месяцев: •
0 баллов 0,1 -0,6%, •
4 балла 2,3 -2,9% •
Более 4 баллов – 5,6-9,3% Риск геморрагических осложнений (The HEMORR 2 HAGES Bleeding Risk Score, 2006) Факторы риска Баллы Предшествующее массивное кровотечение 2 Заболевания печени или почек 1 Злоупотребление алкоголем 1 Рак 1 Возраст> 75 лет 1 Выраженная артериальная гипертония 1 Анемия 1 Высокий риск падения 1 Предшествующий инсульт 1 Тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов 1 Риск кровотечения 0 баллов -1,9%, 1 – 2,5%, 2 - 5,3% 3 – 8,4%, 4 – 10,4%, 5 – 12,3% Регионарная анестезия и антитромботические препараты Регионарная анестезия и антитромботические препараты Эпидуральная гематома • 1996 г. - США на фоне введения НМГ для тромбопрофилактики дважды в сутки: спинальная анестезия 1: 40 800 пункционная эпидуральная анестезия 1: 6600, катетеризация эпидурального пространства 1: 3100 • Швеция на фоне однократного введения НМГ для тромбопрофилактики: спинальная анестезия 1:159000, эпидуральная анестезия 1:18000. В акушерстве более редко: 1:200000 • Связано с коагулопатией – 60-80% • Полное неврологическое восстановление только 38%, но шансов
• Образование гематом после удаления катетера - 30-60% • Чувствительные и двигательные расстройства, дисфункция органов брюшной полости, тазовых органов Куликов А.В. Эпидуральная гематома Факторы риска развития эпидуральной/спинальной гематомы •Факторы пациента –Женский пол –Увеличение возраст –Анкилозирующий спондилоартрит или спинальный стеноз –Почечная недостаточность •Факторы, связанные с техникой анестезии –Травматичная пункция/катетеризация –Эпидуральная (по сравнению со спинальной) техника анестезии –Сохранение эпидурального катетера во время использования антикоагулянтов •Факторы, связанные с введением антикоагулянтов –Непосредственно предоперационное (или во время операции) введение антикоагулянтов –Раннее начало введения антикоагулянтов –Сопутствующее использование дезагрегантов или комбинация антикоагулянтова –Введение антикоагулянтов дважды в сутки Основные принципы проведения регионарной анестезии и применения антикоагулянтов (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th ed: American College of Chest Physicians, 2012 Препараты Доза Отмена до операции Начало после операции/ удаления катетера Удаление катетера после приема/введения препарата Нефракционированный гепарин Проф. в/в 4 ч п/к 6 ч в/в 4 ч п/к 6 ч 4 ч 4 ч Леч. Низкомолекулярный гепарин Проф. 12 ч 6-8 ч 10-12 ч Леч. 24 ч 24 ч 24 ч Варфарин 5 суток 1 сутки При МНО < 1,3 Аспирин Можно не отменять NSAIDs Можно не отменять Тиклопидин 14 суток 1 сутки - Клопидогрель 7 суток 1 сутки - Основные принципы проведения регионарной анестезии и применения антикоагулянтов (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th ed: American College of Chest Physicians, 2012 Препараты Доза Отмена до операции Начало после операции/ удаления катетера Удаление катетера после приема/введения препарата Прасугрель 7-10 суток 6 ч - Ticagrelor 5 суток 6 ч - Cilostazol 42 ч 5 ч - Антагонисты рецепторов IIb/IIIa abciximab 2 недели, но в целом применение нежелательно 48 ч Tirofiban, eptifibatide 8-10 ч Основные принципы проведения регионарной анестезии и применения антикоагулянтов (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th ed: American College of Chest Physicians, 2012 Препараты Доза Отмена до операции Начало после операции/ удаления катетера Удаление катетера после приема/введения препарата Фондапаринукс 36-42 ч 6-12 ч - Ривароксабан 22-24 ч 4-6 ч Апиксабан 24-26 ч 4-6 ч Дибигатран Противопоказан 6 ч Прямые ингибиторы тромбина (desirudin (Revasc), lepirudin (Refludan), bivalirudin (Angiomax) 8-10 ч 2-4 ч Аргатробан 4 ч 2 ч Тромболитики Противопоказаны. При экстренном применении тромболитиков необходим постоянный неврологический контроль и уровень фибриногена (более 1,0 г/л) kulikov1905@yandex.ru 8 9122471023 Куликов А.В. Благодарю за внимание! Каталог: wp-content -> uploads -> 2014 2014 -> Домашнее задание к теме 2014 -> Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігінің бұйрығы 2013 жылғы 21 қаңтар №23-ө-м Астана қаласы 2014 -> Антипирин Антипирин 2014 -> Сабақ №1 Сабақтың тақырыбы: Тістердің шыққандағы аурулары. Сілекей бездерінің аурулары 2014 -> Қазақ тілі мен латын тілі кафедрасы КӘсіптік қазақ тілі пәні бойынша әдістемелік нұСҚау мамандығы: Стоматология Курс: 4 Семестрі: VІІ жүктеу/скачать 166.97 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|