«Антикоагулянты и периоперационная безопасность» Куликов Александр Вениаминович



Pdf көрінісі
Дата18.08.2018
өлшемі166.97 Kb.
#83305

«Антикоагулянты и периоперационная 

безопасность» 

Куликов Александр Вениаминович 

Уральский государственный медицинский университет 

Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП 

Куликов А.В.

 

2014 


В мире ежегодно от терапевтических доз 

антикоагулянтов умирает 50000 пациентов 

Клинические рекомендации, 

утвержденные ФАР (www.far.org.ru) 

 


Группы препаратов, влияющих на системный гемостаз

 

Снижают гемостатический потенциал 

крови

  

Повышают гемостатический 



потенциал крови

  

Нефракционированный



 

гепарин

 

Низкомолекулярный гепарин

  

(



фраксипарин, клексан, фрагмин

цибор





Ингибиторы  фактора Ха 

 

(

Fondaparinux, Rivaroxaban) 



Прямые ингибиторы тромбина

  

(Hirudin, Bivalirudin, Argatroban, Ximelagatran 

Дибигатран

) 



Протеин С

 

Антитромбин 

III 

Тромбомодулин

 

Тромболитики

 

Антагонисты витамина К

 

Дезагреганты

 

(аспирин, тиеноперидины



)  

Антифибринолитики

  

(аминокапроновая и

 

транексамовая кислоты)



 

Апротинин

 

Заместительная терапия

  

(



тромбоцитарная

 

масса,



 

свежезамороженная

 

плазма,


 

криопреципитат, концентраты

 

отдельных факторов)



 

Десмопрессин

 

Витамин К

  

Ингибитор пути 

тканевого фактора 

Гепарин+антитромбин III 

Прямые ингибиторы тромбина 

Плазмин 

Ингибиторы 

фактора Х 

Дезагреганты 

Низкомолекулярный 

гепарин НМГ 

Протеин С 

Тромбомодулин 

Антагонисты 

витамина К: 

варфарин 

Вопрос знатокам: 

Пациентка  34  лет  поступила  в  стационар  с  клиникой  внутреннего 

кровотечения  на  фоне  внематочной  беременности.  В  течение  1 

года  после  перенесенного  ишемического  инсульта  принимает 

варфарин в дозе 5 мг  с МНО - 2,1 

• Нужно  ли  инактивировать  действие  варфарина  или 



можно оперировать в неотложном порядке? 

 

• Если инактивировать, то чем: 

– Протамин сульфат 

– СЗП 

– Протромплекс 

– Фактор VII 

– Тромбоцитарная масса 

– Эритроцитарная масса 



Фактор VII 

Фибриноген 

Криопреципитат 

СЗП 

Витамин К 

Протромплекс 

Тромбомасса  

Фактор 

Виллебранда 

СЗП 

Фактор VIII, IX 

Антифибринолитики 

Местные 

гемостатики 

Витамин К 

Гепарины 

• Нефракционированный гепарин 

• Низкомолекулярный гепарин 


Дозы нефракционированного гепарина 

Препарат 

 

Старт

 

Поддерживающая 

доза

 

Лечебные дозы

 

НГ внутривенно (1С) 

 

80 ЕД/кг или   5000 ЕД

 

18 ЕД/кг/ч 

 

НГ подкожно (1С) 

 

 

в/в болюс 5000 ЕД

 

17500-

18000 ЕД, или 

250 ЕД/кг п/к через 

12 ч

 

Оценка эффективности лечебной дозы: 

увеличение АПТВ (АЧТВ) в 1,5

-2 

раза

 

Профилактические 

дозы НГ

 

5000 ЕД подкожно через 8

-

12 ч

 

Антагонист:

 

протамина сульфат –

 

1 мг инактивирует 1 мг гепарина 

(≈100 ЕД)

 


Дозы низкомолекулярных гепаринов 

Препарат 



Рекомендуемая доза 

профилактика 

лечение 

Эноксапарин 

(Клексан, Гемапаксан) 

20–40 мг 1 раз 

в сутки 

1 мг/кг 2 раза/сут 

 либо  

1,5  мг/кг 1 раз/сут 

Далтепарин 

(Фрагмин) 

2500–5000 МE 

 1–2 раза /сут 

100 МЕ/кг 

 2 раза /сут  

(не >18 000 МЕ) 

Надропарин 

(Фраксипарин) 

0,3–0,6 мл  

(2850–5700 ME) 1 раз /сут 

0,01 мл  (95 МЕ)/кг                            

2 раза/сут 

Бемипарин  

(Цибор) 

2500-3500 ЕД/сутки п/к 

Антагонист:

 

протамина сульфат –

 

1 мг инактивирует 1 мг гепарина 

(≈100 ЕД)

 


Сравнительная характеристика нефракционированного и 

низкомолекулярного гепарина 

Показатель 

НГ 

НМГ 

Молекулярная масса, Д 

6000-20000 

4000-6000 

Биодоступность,% 

До 30 

До 90 

Элиминация из  организма 

Клеточная 

Через почки 

Способность 

связываться с 

эндотелиоцитами 





Проивотромбоэмболический 

эффект 

Анти IIa 

 активность 

30% -антиХа 

70% - TFPI 

Сравнительная характеристика 

нефракционированного и низкомолекулярного 

гепарина 

Показатель 

НФГ 

НМГ 

Гипокоагуляция 



АПТВ 

удлиняет 

В проф. дозах не 

увеличивает 



Рикошетные тромбозы 



Аутоиммунная тромбоцитопения 



Лабораторный контроль 



Трансплацентарный переход 



Осложнения геморрагии, 

 остеопороз, аллопеция) 



Эффекты НМГ не связанные с антитромбином III 

• Увеличение  выпуска  ингибитора  пути  тканевого 



фактора TFPI 

• Взаимодействие с кофактором II гепарина  

• Ингибирование 

прокоагулянтных 

эффектов 

лейкоцитов 

• Активация фибринолиза  

• Модулирование состояния сосудистого эндотелия 


Свойства ингибитора пути тканевого фактора (TFPI)  

• TFPI - многодоменный ингибитор генерации протеаз 

•  Прямой ингибитор фактора Xa и эластазы 

• Ингибитор  активации  тромбоцитов  тканевым  фактором  и 



макрофагами 

• Взаимодействует  с  липопротеинами  низкой  плотности 



изменяя их патологическую роль 

• Взаимодействует с сосудистым эндотелием 

• Модулирует эндогенные глюкозаминогликаны 

• Нейтрализует эндогенный тканевой фактор 



Антагонисты витамина К 



варфарин

 

Антагонисты витамина К 

-

варфарин

 

 

Варфарин 5-10 мг используется  с 



первых суток 

 

после 

операции или родов. 

Применяется совместно с  НГ или НМГ в течение 3-5 суток для 

достижения МНО более 2,0-3,0 в течение 2-х сут., после чего 

гепарин отменяется 

Риск эмбриональных аномалий до 4,6- 8,2% - «Fetal Warfarin 

Syndrome» 

Потеря плода до 24-33% 

Кровотечения у матери и плода 

Карл Пе́тер Хе́нрик Дам

 (

1895-1976) 



Нобелевская премия 1943 г. За открытие 

витамина К 

Эдуа́рд Адальбе́рт До́йзи(1893-1986) 

Нобелевская премия 1943 г. За открытие 

структуры витамина К 

Периоперационное применение антикоагулянтов 

• Пациенты,  принимающие  антагонисты  витамина  К 

(варфарин)  должны  прекратить  прием  за 

5  суток

  до 

операции для нормализации МНО (INR) 

(уровень 1В) 

• Прием  антагонистов  витамина  К  (варфарин)  начинается 

через  12-24  ч  после  операции  при  условии  надежного 

гемостаза 

(уровень 1С) 

• Если  МНО  >  1,5  за  1-2  дня  до  операции  –  пероральный 

прием витамина К 1-2 мг 

(уровень 2С) 



 

American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th 

Edition), 2008 

Периоперационное применение антикоагулянтов 

• При  необходимости  замены  антагонистов  витамина  К 

(варфарин)  в  периоперационном  периоде  с  экономической 

точки 

зрения 

предпочтительнее 

амбулаторное 

использование  подкожного  НМГ,  а  не  стационарное 

применение внутривенного НГ. 

(уровень 1В) 



 

American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th 

Edition), 2008 

Периоперационное применение антикоагулянтов 

• При  необходимости 



неотложных 

инвазивных 

процедур 

или 

хирургических 

операций 

у 

пациентов, принимающих антагонисты витамина К 

(варфарин): 

– Витамин К - 2,5-5 мг в/в 

(уровень 1С)  

– Свежезамороженная плазма 10-15 мл/кг 

– Концентрат 

протромбинового 

комплекса 

(Протромплекс) 

– Рекомбинантный активированный фVII (Коагил)  



American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th 

Edition), 2008 

Внутренний путь 

Внешний путь 

фX11- Хагемана 

Тканевой 

активатор t-PA 

Калликреин 

ВММК 

Урокиназа 

D-димер 

ТРОМБОЛИТИКИ 

Плазмин 

Продукты деградации 

фибрина-фибриногена (ПДФФ) 

Куликов А.В.

 



 



Этаноловый тест

 



 



Протаминсульфатный

 

тест

 



 



Ортофентролиновый

 

тест 

 



 



ПДФФ

 



 D-



димер

 

 Увеличение: 

 Острый тромбоз 

 ДВС-синдром 

Терапия тромболитиками 



Тромболитики 

Препарат 

Насыщающая доза 

Постоянная  

инфузия 

Альтеплаза 



100 мг в течение 2 ч 

Ретеплаза 

2 дозы по 10 ЕД чрез 30 мин 

  

Тенектеплаза 

(TNKase) 

30-50 мг в течение 5 с 

Стрептокиназа 

1500000 ЕД за 60 мин 

1000000 ЕД/24 ч 

Урокиназа  

4400 ЕД/кг за 10 мин в/в 

4400 ЕД/кг за 24 ч 

Про-урокиназа 

Плазмин 

Десмотеплаза 


Условия для безопасного применения тромболизиса 



Диагноз ишемического инсульта подтвержден



 



Неврологические симптомы не должны купироваться самостоятельно. 



 



Неврологические симптомы не должны быть незначительными и 



изолированными.

 



Симптомы инсульта не должны быть связаны из субарахноидальным 



кровоизлиянием.

 



Начало симптомов < за 3 часа до лечения 



 



Отсутствие ТЧМТ и ГИ за предыдущие 3 месяца



 



Отсутствие инфаркта миокарда за предыдущие 3 месяца



 



Отсутствие желудочно



-

кишечного или из мочевых путей кровотечения в 

течение 21 дня

 



Отсутствие хирургических вмешательств за предыдущие 14 дней



 



Отсутствие артериальной пункции на несжимаемом участке за предыдущие 7 



дней

 



Не увеличено АД (систолическое <185 мм рт.ст. и диастолическое <110 мм рт.ст



.) 



Никаких признаков активного кровотечения или острой травмы (перелом)



 



При приеме антагонистов витамина К 





МНО

 <1,7  



Гепарин не вводился в предыдущие 48 ч, АПТВ 





норма

 



Количество тромбоцитов 





100 000 мм

3  



Концентрация глюкозы крови 



> 2,7 

ммоль/л

 



Пациент или члены семьи понимают потенциальные риски и выгоды от 



лечения

. 

American Heart Association, American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council. Guidelines for the early 

management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 

Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology,  2007  



Куликов А.В.

 

Ривароксобан 



Апиксабан 

Фондапаринукс 

Дибигатран 

Пероральные антикоагулянты 

Куликов А.В.

 

Francis C. W.New Issues in Oral Anticoagulants Hematology 



2008 

Verheugt F.W.A.The new oral anticoagulants Neth 

Heart J. 2010 June; 18(6): 314–318. 

Дибигатран 

Ривароксобан 

Апиксабан 


1853 - Открытие ацетилсалициловой кислоты 

1971 - Джон Вейн установил, что аспирин блокирует синтез 

простагландинов (Нобелевская премия 1982 г.) 

Показания к применению дезагрегантов 

Показания в кардиологии: 

• Острый инфаркт миокарда 

• Острый коронарный синдром 

• Стабильная стенокардия 

• Нестабильная стенокардия / острый инфаркт миокарда без 

подъема Q 

•  Ангиопластика коронаротромбоза  

• Чрезкожное стентирование коронарных артерий 

• Мерцательная аритмия



*

 

• Аортокоронарное шунтирование 

• Некоторые пациенты с патологией клапанов сердца 

 

Куликов А.В.



 

Ferrandis R., Llau J. V., Mugarra A. Perioperative Management of Antiplatelet-Drugs in 

Cardiac Surgery Curr Cardiol Rev. 2009 May; 5(2): 125–132.  


Показания к применению дезагрегантов 

Показания в неврологии  

• Острая фаза инсульта 

• Вторичная профилактика инсульта 

Другие показания 

• Пациенты с протезированными клапанами сердца 

• Стеноз сонных артерии 

• Эндартерэктомия сонных артерий 

• Пациенты с АФС 

• Периферическая артериаопатия  

• Первичная профилакткиа у пациентов с сердечно-сосудистым 

риском 

 

Куликов А.В.



 

Ferrandis R., Llau J. V., Mugarra A. Perioperative Management of Antiplatelet-Drugs in 

Cardiac Surgery Curr Cardiol Rev. 2009 May; 5(2): 125–132.  


Mohler E. R. Atherothrombosis 

 Wave Goodbye to Combined 



Anticoagulation and Antiplatelet Therapy? 2007 Volume 357:293-296 

 

Во время беременности используется 

только аспирин 60-75 мг/сутки: 

 



Протезированные клапаны сердца 

 АФС 

 После инфаркта миокарда  

 После ишемического инсульта  

 Высокий риск развития преэклампсии 

Профилактика задержки развития плода  



Профилактика артериального тромбоза

 

Все дезагреганты: 

 Антагонисты АДФ – тиеноперидины 

 Ингибиторы гликопротеинов  IIb/IIIa 

 Ацетилсалициловая кислота 



 

Противопоказаны во время беременности 

(смотри инструкции)

 


Дезагреганты - аспирин 

Заболевания

 

Минимальная 

эффективная доза, мг

 

Транзиторные ишемические атаки и ишемический 

инсульт

 

50 

Мужчины с высоким кардиальным риском

 

75 

Артериальная гипертензия

 

75 

Стабильная стенокардия

 

75 

Нестабильная стенокардия

 

75 

Стеноз сонных артерий

 

75 

Истинная полицитемия

 

100 

Острый инфаркт миокарда

 

160 

Ишемический инсульт острый

 

160 

Профилактика преэклампсии

 

и ЗРП

 

60-75 

Antiplatelet Drugs  American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical 

Practice Guidelines (8th Edition), 2008 

Дети –

 1-

5 мг/кг/сутки

 

Дезагреганты - ингибиторы АДФ

  

• 1-е  поколение  тиенопиридинов  -  Тиклопидин

  -  внутрь,  по  250  мг  2  раза  в 

день,  во  время  или  после  еды.  Максимальная  суточная  доза  -  1  г  (может 

назначаться  только  в  течение  короткого  периода  времени).  Дети  –  10 

мг/кг/сутки (не более 250 мг/сутки) 

• 2-е поколение тиенопиридинов - Клопидогрель 

-  Внутрь,  взрослым  -  по  75 

мг 1 раз в сутки,  дети – 0,2 мг/кг/сутки 

• 3-е поколение тиенопиридинов - Прасугрель 

• Показания:

  профилактика  ишемических  нарушений  (инфаркта  миокарда, 

инсульта, тромбоза периферических артерий, внезапной сосудистой смерти) 

у больных атеросклерозом

.  


Куликов А.В.

 


Дезагреганты 

•   


Ингибиторы  тромбоцитарного  гликопротеина  IIb/IIIa: 

тирофибан, 

 

абциксимаб 

и 

эптифибратид. 

Антиагрегантные  средства  -  производные  тирозина  с 

низкой мол.массой.  

• Непептидные 

ингибиторы 

тромбоцитарного 

гликопротеина  IIb/IIIa  для  в/в  введения  -  блокируют 

агрегацию тромбоцитов, индуцированную тромбином.  



В  экстренной ситуации антидотов у 

дезагрегантов нет! 

Только переливание донорских тромбоцитов 

Основные физиологические антикоагулянты 

Куликов А.В.

 

Антитромбин  III

  -это  пептид,  постоянно  циркулирующий  в  плазме  крови.  В 

присутствии гепарина Антитромбин III инактивирует факторы IX,X,II(протромбин) 



Гепарин 

-это  полисахарид(  гликозоамингликан)  в  норме  присутствует  в  плазме 

лишь в небольших количествах. Содержится в тучных клетках и базофилах 



Ингибитор  пути  тканевого  фактора

  -  это  липопротеид,  выделяется  при 

повреждении тканей вместе с тканевым фактором 



Протеины С и S

 - это белки ,инактивирующие факторы Va и VIIIa 

Куликов А.В.

 

Группа  Антикоагулянт прямой



 

Показания

:  

1

.Тромбоэмболические осложнения при врожденной 

недостаточности Антитромбина

 III 

(отделения гематологии 

детской и взрослой)

 

2

.Приобретенный дефицит Антитромбина 

III 

в составе 

комбинированной терапии

 



Тяжелая печеночная недостаточность



 



Желтуха, цирроз печени



 



ДВС





синдром

 



Гемодиализ



 



Интенсивный терапевтический плазмаферез



 



Профилактика и лечение тромбоэмболий  



 

 

 

Антитромбин 



III  

Куликов А.В.

 

Вводится в/в



 

Доза зависит от степени недостаточности Антитромбина 

III 

или степенью 

расхода 

Антитромбина 

III 

(до 120%нормального уровня)

 

При введении 1 МЕ/кг активность Антитромбина 

III 

часа повышается на 1%

 

Поддерживающая доза 



60% от начальной, каждые 24 часа для обеспечения 

уровня Антитромбина 

III 

в пределах 80

-120%  



Для лечения  начальная доза 1



-

2 тысячи МЕ, затем 2

-

3 тыс. МЕ/сутки 

(

болюсно

 

по 500 МЕ через каждые 4

-

6 часов, либо в форме длительного 

капельного вливания)

 



Расчет по формуле





   

Доза 

Антитромбина 

III =

 

(требуемый уровень Антитромбина

 III - 

исходный 

уровень Антитромбина 

III) 

* массу тела в кг/1,4

 

Антитромбин 



III  

После коррекции дефицита антитромбина III 

регионарная анестезия не противопоказана! 

Осложнения терапии 

антикоагулянтами

 

Осложнения терапии антикоагулянтами 

• Кровотечение 



(НГ>НМГ) 

• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения 



(НГ>НМГ) 

• Остеопороз 



(НГ>НМГ) 

 

Риск геморрагических осложнений                                  

(The RIETE Registry bleeding score, 2008) 

Факторы риска

 

Баллы

 

Недавнее массивное кровотечение

 

2  

Уровень креатинина> 1,2 мг/дл (110 ммоль/л)

 

1,5 

Анемия (

Hb 

<130 (мужчины) или 120 (женщины) г/л)

 

1,5 

Рак

 



Клинически явная ТЭЛА

 



Возраст> 75 лет

 



Частота кровотечений в течение 3

-

х месяцев: 

 



 



0 баллов 0,1

-0,6%,  



 1-



4 балла 2,3

-2,9% 



 



Более 4 баллов –

 5,6-9,3% 

Риск геморрагических осложнений                           

(The HEMORR

2

HAGES Bleeding Risk Score, 2006) 

Факторы риска

 

Баллы

 

Предшествующее массивное кровотечение

 



Заболевания печени  или почек

 



Злоупотребление алкоголем 

 



Рак 

 



Возраст> 75 лет

 



Выраженная артериальная гипертония

 



Анемия

 



Высокий риск падения

 



Предшествующий инсульт

 



Тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов

 



Риск кровотечения 

0 баллов

 -1,9%, 

 1 



 2,5%,  

2

 - 5,3%  

3

 



 8,4%, 

4

 



 10,4%, 

5

 



 12,3% 

Регионарная анестезия и 

антитромботические препараты 

 

Регионарная анестезия и 

антитромботические препараты 

Эпидуральная гематома 

• 1996 г. - США на фоне введения НМГ для тромбопрофилактики 



дважды в сутки: спинальная анестезия 1: 40 800  пункционная 

эпидуральная анестезия 1: 6600,  катетеризация эпидурального 

пространства  1: 3100 

• Швеция на фоне однократного введения НМГ для 



тромбопрофилактики: спинальная анестезия 1:159000, 

эпидуральная анестезия 1:18000. В акушерстве более редко: 

1:200000 

• Связано с коагулопатией – 60-80% 

• Полное неврологическое восстановление только 38%, но шансов 

больше если декомпрессия проведена в первые 8 ч 

• Образование гематом после удаления катетера - 30-60%



  

• Чувствительные  и  двигательные  расстройства,  дисфункция 



органов брюшной полости, тазовых органов 

Куликов А.В. 

Эпидуральная гематома 



Факторы риска развития эпидуральной/спинальной 

гематомы

 

Факторы пациента



 

Женский пол



 

Увеличение возраст



 

Анкилозирующий



 

спондилоартрит или спинальный стеноз  

 

Почечная недостаточность



 

Факторы, связанные с техникой анестезии 



 

Травматичная



 

пункция/катетеризация

 

Эпидуральная



 

(по сравнению со спинальной) техника анестезии

 

Сохранение эпидурального



 

катетера во время использования 

антикоагулянтов

 

Факторы, связанные с введением антикоагулянтов



 

Непосредственно предоперационное (или во время операции) введение 



антикоагулянтов

 

Раннее начало введения антикоагулянтов



 

Сопутствующее использование дезагрегантов



 

или комбинация 

антикоагулянтова

 

Введение антикоагулянтов дважды в сутки 



Основные принципы проведения регионарной анестезии и 

применения антикоагулянтов                                                                  

(American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th 

ed: American College of Chest Physicians, 2012 

Препараты 

Доза 

Отмена  до 

операции 

Начало после       

операции/ 

удаления катетера 

Удаление катетера 

после 

приема/введения 

препарата 

Нефракционированный 

гепарин 

Проф. 

в/в 4 ч 

п/к 6 ч 

в/в 4 ч 

 п/к 6 ч 

4  ч 

4 ч 

Леч. 

Низкомолекулярный 

гепарин 

Проф. 

12 ч 

6-8 ч 

10-12 ч 

Леч. 

24 ч 

24 ч 

24 ч 

Варфарин 

5 суток 

1 сутки 

При МНО < 1,3 

Аспирин 

Можно не отменять 

NSAIDs 

Можно не отменять 

Тиклопидин 

14 суток 

1 сутки 



Клопидогрель 

7 суток 

1 сутки 



Основные принципы проведения регионарной анестезии и 

применения антикоагулянтов                                                                  

(American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th 

ed: American College of Chest Physicians, 2012 

Препараты 

Доза 

Отмена  до 

операции 

Начало после       

операции/ 

удаления катетера 

Удаление катетера 

после 

приема/введения 

препарата 

Прасугрель 

  

7-10 суток 

6 ч 



Ticagrelor 

  

5 суток 

6 ч 



Cilostazol 

  

42 ч 

5 ч 



Антагонисты 

рецепторов IIb/IIIa 

abciximab 

2 недели, но в целом 

применение нежелательно 

48 ч 

Tirofiban,  eptifibatide 

  

8-10 ч 

Основные принципы проведения регионарной анестезии и 

применения антикоагулянтов                                                                  

(American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, European Society of Anaesthesiology, 2010, 9th 

ed: American College of Chest Physicians, 2012 

Препараты 

Доза 

Отмена  до 

операции 

Начало после       

операции/ 

удаления катетера 

Удаление катетера 

после 

приема/введения 

препарата 

Фондапаринукс 

  

36-42 ч 

6-12 ч 



Ривароксабан 

  

22-24 ч 

4-6 ч 

  

Апиксабан 

  

24-26 ч 

4-6 ч 

  

Дибигатран 

 Противопоказан 

6 ч 

  

Прямые ингибиторы 

тромбина 

(desirudin 

(Revasc), lepirudin (Refludan), 

bivalirudin (Angiomax) 

8-10 ч 

2-4 ч 

Аргатробан 

  

4 ч 

2 ч 

  

Тромболитики 

Противопоказаны. 

При экстренном применении тромболитиков необходим 

постоянный неврологический контроль и уровень фибриногена 

(более 1,0 г/л) 

kulikov1905@yandex.ru

 

8 9122471023 

Куликов А.В.



 

Благодарю за внимание!

 



Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет