Анемии доцент Циммерман И. Я



Дата02.07.2017
өлшемі445 b.


Анемии доцент Циммерман И.Я.


АНЕМИЯ – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением общего количества гемоглобина в единице объема крови (часто, с параллельным снижением количества эритроцитов).

  • АНЕМИЯ – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением общего количества гемоглобина в единице объема крови (часто, с параллельным снижением количества эритроцитов).

  • Все анемии считаются вторичными.

  • Анемический синдром может быть ведущим в клинике или умеренно выраженным.

  • Кроме общего для всех анемий циркуляторно-гипоксического синдрома, каждая анемия имеет свои специфические признаки.



В регуляции эритропоэза участвуют иммунные, эндокринные и нервные механизмы.

  • В регуляции эритропоэза участвуют иммунные, эндокринные и нервные механизмы.

  • На эритропоэз влияют наследственность и факторы внешней среды.

  • Нормальный эритропоэз возможен, если в организме есть в достаточном количестве аминокислоты, железо, витамины В1, В2, В6, В12, С, фолиевая кислота, микроэлементы Со, Сu, и др. вещества.

  • Активируют эритропоз – эритропоэтиноген, синтезирующийся в печени, эритрогенин юкстагломерулярного аппарата почек, местный гормон эритропоэза – эритропоэтин.

  • Стимулируют выработку эритропоэтина - АКТГ, кортикостероиды, соматотропный гормон, андрогены, пролактин, вазопрессин, тироксин, инсулин.

  • Угнетают эритропоэз – эстрогены, глюкагон.



Клетки патологической регенерации эритроцитов, возникающие при нарушении эритропоэза

  • Клетки патологической регенерации эритроцитов, возникающие при нарушении эритропоэза

  • Мегалоцит, мегалобласт; эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота; эритроциты с базофильной зернистостью.

  • Анизоцитоз – патология размеров эритроцитов:

  • В норме диаметр эритроцита равен 7,2-7,5 мкм;

  • Микроциты - меньше 6,7 мкм;

  • Макроциты – больше 7,7 мкм;

  • Мегалоциты (мегалобласты) – больше 9,5 мкм;

  • Микросфероциты интенсивно окрашенные – меньше 6,0 мкм.

  • Пойкилоцитоз – изменение формы эритроцитов (серповидноклеточные, мишеневидные, овалоциты, акантоциты, стоматоциты и др.)

  • Анизохромия – различная окраска эритроцитов (гипо-, гипер-, нормохромные, полихромазия)

  • Сидеробласты – это эритрокариоциты костного мозга, содержащие железо (в норме 20-40%)



Нормальные и патологические эритроциты



Согласно рекомендации ВОЗ:

  • Нижняя граница содержания Нв

    • у мужчин – 130 г/л,
    • у женщин – 120 г/л,
    • у беременных – 110 г/л.
  • Нижняя граница содержания эритроцитов

    • у мужчин – 4,0*1012 /л,
    • у женщин – 3,9*1012 /л.
  • Гематокрит – соотношение форменных элементов крови и объема плазмы.

    • В норме у мужчин – 0,4-0,48%,
    • у женщин – 0,36-0,42%.
  • Содержание Нв в эритроците: Нв(г/л) : Эр(л) = 27-33 пг.

  • Цветовой показатель: Нв(г/л)*0,03 : Эр(л) = 0,85-1,0.

  • Сывороточное железо

    • у мужчин – 13-30 мкмоль/л,
    • у женщин – 11,5-25 мкмоль/л.


Согласно рекомендации ВОЗ:

  • Общая железо-связывающая способность сыворотки крови (ОЖСССК) – количество железа, которое может связать один литр сыворотки крови.

    • В норме – 50-84 мкмоль/л,
  • ОЖСССК – сыв. железо = латентная ЖСССК.

    • В норме – 46-54 мкмоль/л.
  • Сыв. железо : ОЖСССК = насыщение трансферрина железом.

    • В норме – 16-50%.
  • Оценка запасов железа в организме :

    • определение ферритина в сыворотке крови (радиоиммунный и энзимоиммунный методы), в норме – 12-150 мкг/л, у мужчин 94 мкг/л, у женщин 34 мкг/л;
    • определение содержания протопорфирина в эритроцитах – 18-90 мкмоль/л;
    • десфераловый тест (десферал связывает только железо запасов). В/м вводят 500 мг десферала, в норме с мочой выделяется 0,6-1,3 мг железа.


Этиопатогенетическая классификация анемий

  • Этиопатогенетическая классификация анемий

  • Острые постгеморрагические (ОПГА)

  • Железодефицитные (ЖДА)

  • Связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические) (САА)

  • Связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (В12 и фолиеводефицитные, мегалобластные) (МГБА)

  • Гемолитические (ГА)

  • Апластические, гипопластические – с угнетением клеток костного мозга (АА)

  • Другие варианты анемий: при инфекционных болезнях, заболеваниях почек, печени, эндокринной патологии и др.

  • Классификация анемий по патогенезу

  • Анемия вследствие кровопотери (ОПГА, ЖДА)

  • Анемия вследствие нарушения кровообразования (ЖДА, САА, МГБА, АА)

  • Анемия вследствие повышенного кроверазрушения (ГА)



Классификация анемий по цветовому показателю

  • Классификация анемий по цветовому показателю

  • Гипохромная (ЖДА, САА, талассемия)

  • Гиперхромная (МГБА)

  • Нормохромная (ОПГА, АА, ГА)

  • По состоянию костномозгового кроветворения

  • Регенераторная (ЖДА, МГБА, САА, ОПГА)

  • Гиперрегенераторная (ГА)

  • Арегенераторная (АА)

  • Ретикулоцит – наиболее молодая клетка эритроидного ряда, которая выходит на периферию – это показатель регенерации ростка (норма 1,2 – 2%)

  • По степени тяжести

  • Легкая (Нв 110-90 г\л)

  • Средней тяжести (Нв 90-70 г\л)

  • Тяжелая (Нв 70-50 г\л)



Этапы диагностики при синдроме анемии

  • Анамнез, для выявления возможной причины анемии (наследственность, провоцирующие факторы).

  • Обследование, определение варианта анемии.

    • Обязательные методы исследования :
    • ОАК (Эр, Нв, ЦП или содержание Нв в Эр)
    • Ht (гематокрит)
    • ретикулоциты (N = 1,2-2%)
    • лейкоциты и тромбоциты
    • сывороточное железо
    • стернальная пункция с исследованием костного мозга (клеточный состав, соотношение клеток в костном мозге)


Этапы диагностики при синдроме анемии

    • Дополнительные методы исследования :
    • трепанобиопсия подвздошной кости (тканевое взаимоотношение в костном мозге : клетки/жир=1/1)
    • проба Кумбса
    • моча на гемосидерин
    • осмотическая резистентность эритроцитов
    • электрофарез гемоглобина
    • исследование на продолжительность жизни Эр c Cr51.
  • Определение основного заболевания, приведшего к анемии:

    • кал на скрытую кровь (методы Грегерсена или Вебера). Подсчет радиоактивности кала в течение 7 суток после в/в введения собственных отмытых эритроцитов, меченных Cr51 . Исследование радиоактивного железа, данного внутрь, с последующим определением радиоактивности кала в течение нескольких суток (в норме всасывается 20% железа);
    • ЭГДФС;
    • RRS, ирриго-, колоноскопия;
    • консультация женщин у гинеколога;
    • исследование свертывающей системы крови и т.д.


Витамин В12 и фолиевая кислота принимают участие в основных этапах обмена пуриновых и пиримидиновых оснований в процессе синтеза ДНК и РНК.

  • Витамин В12 и фолиевая кислота принимают участие в основных этапах обмена пуриновых и пиримидиновых оснований в процессе синтеза ДНК и РНК.

  • В организме содержится 4 мг запаса витамина В12, которого хватает на 4 года.



Обмен витамина В12 (цианкобаламина)



Причины дефицита витамина В12

  • Недостаточное содержание В12 в пище.

  • Нарушение всасывания:

    • нарушение синтеза гастромукопротеина :
      • атрофический гастрит дна желудка;
      • аутоиммунные реакции с продукцией антител к париетальным клеткам желудка и гастромукопротеину;
      • гастрэктомия (после резекции желудка период полувыведения В12 – 1 год; после гастрэктомии признаки дефицита В12 возникают через 5-7 лет);
      • рак желудка;
      • врожденная недостаточность гастромукопротеинов;
    • нарушение всасывания В12 в тонком кишечнике;
      • заболевания тонкого кишечника, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции (хронический энтерит, целиакия, спру, болезнь Крона)
      • резекция подвздошной кишки;
      • рак тонкого кишечника;
      • врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамина В12 + гастромукопротеин в тонком кишечнике;
    • конкурентный захват витамина В12;
      • инвазия широким лентецом;
      • резко выраженный дисбактериоз кишечника.
  • Снижение продукции в печени транскобаламина-2 и нарушение транспорта витамина В12 в костный мозг (при циррозе печени).



Основные патогенетические звенья развития В12-дефицитной анемии



Основные дифференциальные критерии В12-дефицитной анемии

  • Циркуляторно-гипоксический синдром

  • Нет сидеропенического синдрома

  • Гастроэнтерологический синдром: снижение аппетита, массы тела, глоссит (гладкий красный язык), тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул, ахлоргидрия, м.б. гепатоспленомегалия

  • Неврологический синдром (фуникулярный миелоз): дистрофические процессы в задне-боковых столбах спинного мозга, связанные с накоплением токсичной метилмалоновой кислоты, проявляется: нарушением чувствительности конечностей, изменением походки и координации движений, одеревенением нижних конечностей, нарушением движений пальцев рук, атаксией, нарушением вибрационной чувствительности.



Гематологический синдром :

  • Гематологический синдром :

      • гиперхромная анемия (ЦП выше 1,1-1,3);
      • анизоцитоз (мегалоцитоз), пойкилоцитоз, базофильная зернистость, кольца Кебота, тельца Жолли;
      • трехростковая цитопения;
      • гиперсегментарный нейтрофилез;
      • мегалобластный тип кроветворения (по данным стернальной пункции);
      • снижение В12 в крови меньше 200 пг/мл;


Картина периферической крови при В12-дефицитной анемии



Костный мозг при В12 -дефицитной анемии

  • Преобладают эритромегалобласты с задержкой созревания ядра.

  • В препарате гигантские палочкоядерный и полисегментарный нейтрофилы.



Костномозговое кроветворение при В12-дефицитной анемии в ремиссии



Встречается реже, чем В12-дефицитная

  • Встречается реже, чем В12-дефицитная

  • Запас ФК в организме рассчитан на 2-3 мес

  • ФК есть во всех продуктах, при нагреве она разрушается

  • Всасывается во всей тощей кишке, м.б. диарея

  • Для всасывания ФК не нужны транспортные белки

  • Врожденные дефекты ФК сочетаются с умственной отсталостью и не корректируются вводом ФК



Основные дифференциальные критерии фолиево-дефицитной анемии

  • Данные анамнеза :

      • беременность,
      • период новорожденности,
      • хронический алкоголизм,
      • хронический гемолиз,
      • миелопролиферативные заболевания,
      • прием лекарств (антагонисты фолиевой кислоты, противотуберкулезные, противосудорожные препараты). Страдает эритропоэз.
  • Нет фуникулярного миелоза, поражения желудка.

  • Нет ретикулоцитарного криза на прием В12.

  • В костном мозге красителем окрашиваются мегалобласты только при В12-дефицитной анемии, а при фолиево-дефицитной анемии – нет.

  • Снижение фолиевой кислоты в крови меньше 3 мг/мл (N – 3-25 мг\мл).



Лечение мегалобластных анемий (МГБА)

  • Витамин В12 (цианокобаламин) – в/м 400-500 мкг (4-6 недель).

  • При неврологических расстройствах : В12 (1000 мкг) + кобаламид (500 мкг) до исчезновения неврологической симтоматики.

  • При необходимости – пожизненное введение В12 (500 мкг) 1 раз в 2 недели или профилактическое лечение – В12 (400 мкг) в течение 10-15 дней 1-2 раза в год.

  • Переливание эритромассы только по жизненным показаниям (при всех анемиях!):

      • Нв < 50 г/л,
      • Нв < 70 г/л с нарушением гемодинамики,
      • развитие прекомы и комы, срочная подготовка к операции и т.д.
  • Дегельминтизация – выведение лентеца широкого (феносал, мужской папоротник).

  • Фолиевая кислота 5-15 мг/сут (до 30 мг/сут); профилактическая доза – 1-5 мг/сут.

  • Критерии эффективности лечения

      • субъективные улучшения в первые дни лечения;
      • ретикулоцитарный криз на 5-7 день лечения;
      • улучшение показателей крови ко второй неделе лечения, с нормализацией через 3-4 недели.


Апластическая анемия (АА)

  • АА – гематологический синдром, обусловленный большим числом эндогенных и экзогенных факторов, качественными и количественными изменениями стволовой клетки и ее микроокружения, кардинальным морфологическим признаком которой является панцитопения в периферической крови и жировая дистрофия костного мозга.

  • П. Эрлих (1888 г) впервые описал АА.

  • Термин «апластическая анемия» введен в 1904 г. Шоффаром.

  • Заболеваемость 4-5 человек на 1 млн населения в год (в Европе)

  • Возрастные пики заболеваемости 20 и 65 лет



Этиологические факторы АА

  • Этиологические факторы АА

  • лекарства,

  • химические вещества,

  • вирусы,

  • аутоиммунные процессы;

  • в 50% случаев – этиология неизвестна (идиопатические АА).

  • Патогенез АА

  • Функциональная недостаточность костного мозга с угнетением 1, 2 или 3х ростков (панцитопения).

  • Поражение полипотентной стволовой клетки крови

  • Подавление кроветворения

  • Действие иммунных (клеточных, гуморальных) механизмов

  • Дефицит факторов, стимулирующих кроветворение

  • Железо, В12, протопорфирин не могут быть использованы кроветворной тканью.



Апластическая анемия может быть

  • Апластическая анемия может быть

  • Врожденной (с синдромом врожденных аномалий или без него)

  • Приобретенной

  • По течению выделяют АА

  • Острую

  • Подострую

  • Хроническую

  • Формы АА

  • Иммунная

  • Неиммунная

  • Клинические синдромы АА

  • Циркуляторно-гипоксический

  • Септико-некротический

  • Геморрагический



Данные лабораторных и инструментальных исследований

  • Данные лабораторных и инструментальных исследований

  • ЦП и содержание железа в эритроцитах в норме (нормохромная А),

  • ретикулоциты снижены (арегенераторная А),

  • повышение сывороточного железа,

  • насыщение трансферрина железом на 100%,

  • эритроциты , НВ (до 20-30 г/л),

  • тромбоцитопения (м.б. до 0),

  • лейкопения (м.б. до 200 в мкл),

  • печень, селезенка и лимфоузлы обычно не увеличены,

  • костный мозг (трепанобиопсия подвздошной кости) :

      • аплазия всех ростков,
      • замещение костного мозга жировым.
  • В 80% АА – панцитопения

  • 8-10% – анемия

  • 7-8% – анемия и лейкопения,

  • 3-5% – тромбоцитопения.



Тяжелая АА

  • Тяжелая АА

  • В периферической крови (2 из 3х ростков угнетены)

    • Гранулоциты 0,5-0,2*109/л
    • Тромбоциты менее 20*109/л
    • Ретикулоциты менее 1%
  • Миелограмма

    • Миелокариоциты менее 25 % от нормы
    • Миелокариоциты 25-50 %, а миелоидные клетки менее 30%
  • Трепанобиопсия

    • При легкой форме – 40% жировой ткани
    • При средней – 80%
    • При тяжелой – абсолютное преобладание жировой ткани (панмиелофтиз)
  • Дифференциальный диагноз АА

  • Дебют острого лейкоза

  • Хронический лимфолейкоз (костно-мозговая форма)

  • Метастазы рака в костный мозг

  • Панцитопения у пожилых людей, как проявление В12-дефицитной анемии



Аплазия костного мозга



Лечение АА

  • Восстановление костного мозга :

    • циклосплрин А (сандиммун),
    • антилимфоцитарный Ig (АЛГ),
    • антитромбоцитарный Ig (АТГ),
    • кортикостероиды,
    • трансплантация донорского костного мозга (проводится в тяжелых случаях в возрасте <40 лет, в ранние сроки).
  • Заместительная терапия компонентами крови.

  • Асептические условия; купирование и профилактика инфекции (АБТ).

  • Если АТ, то плазмоферез.

  • Андрогенные стероиды (нерабол, ретаболил).

  • Спленэктомия.

  • Колониестимулирующие факторы (агранулоцитарный колониестимулирующий фактор – лейкомакс; гранулоцитарный колониестимулирующий фактор - лейкоген).

  • Эритропоэтин, тромбопоэтин.

  • При необходимости выведение избытков железа.



Оценка терапии АА

  • Полная ремиссия :

      • Нв > 100 г/л;
      • гранулоциты > 1,5*109/л;
      • тромбоциты > 100*109/л;
      • отсутствие потребности в гемотрансфузиях.
  • Частичная ремиссия :

      • Нв > 80 г/л;
      • гранулоциты > 0,5*109/л;
      • тромбоциты > 20*109/л;
      • отсутствие потребности в гемотрансфузиях.
  • Клинико-гематологические улучшения :

      • улучшение гематологических показателей;
      • снижение потребности в заместительной гемотрансфузии в течение более двух месяцев.
  • Отсутствие эффекта :

      • нет гематологических улучшений;
      • сохранена потребность в гемотрансфузии.


Системы, нарушение которых вызывает гемолиз

  • Система глутатиона : предохраняет важные компоненты клеток от денатурации окислителями, перекисями, ионами тяжелых металлов.

  • Фосфолипиды : определяют проницаемость мембраны для ионов, поределяют структуру мембраны, влияют на ферментативную активность белков.

  • Белок мембраны эритроцита : 20% спектрин – гетерогенная смесь полипептидных цепей; 30% – актомиозин.

  • Гликолиз – способ анаэробного превращения глюкозы в молочную кислоту, в процессе которого образуется АТФ – аккумулятор химической энергии клеток. Другие субстраты гликолиза : фруктоза, манноза, галактоза, гликоген.

  • Пентозо-фосфатный цикл – анаэробный окислительный способ превращения глюкозы.

  • Адениловая система : аденилаткиназная и АТФ-азная.



Гемолитические анемии (ГА)

  • ГА объединяют ряд наследственных и приобретенных заболеваний,

  • основным признаком которых является повышенный распад Эр и

  • укорочение продолжительности их жизни с 90-120 до 12-14 дней.

  • Наследственные ГА связаны с дефектами структуры Эр, которые становятся функционально неполноценными.

  • Приобретенные ГА обусловлены различными способствующими разрушению Эр факторами (гемолитические яды, механические воздействия, аутоимунные процессы и др.).

  • Патологический гемолиз может быть

  • 1. По локализации

    • внутриклеточным (клетки РЭС, главным образом, селезенка)
    • внутрисосудистым
  • 2. По течению

    • острым
    • хроническим


Классификация гемолитических анемий (МКБ IX пересмотра, 1975; Л.И. Идельсон 1978)

  • Наследственные ГА :

      • эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, акантоцитоз и др.);
      • эритроцитарные ферментодефициты (гликолиза, глутатиона, пентозомонофосфатного шунта и др.);
      • дефекты структуры и синтеза белка гемоглобина («качественные» и «количественные» гемоглобинопатии);
      • дефекты гема (нарушение синтеза порфиринов).
  • Приобретенные ГА :

      • аутоиммунные (с антителами к антигену эритроцитов и эритрокариоцитов, к общему предшественнику эритрокариоцитов и других элементов клеток);
      • неаутоиммунные :
        • изоиммунные,
        • трансиммунные,
        • гетероиммунные,
        • болезнь Маркиафавы-Микели,
        • обусловленные механическим, химическим повреждением эритроцитов, паразитами, недостатком витаминов.


Основные критерии ГА

  • Повышение билирубина за счет неконъюгированного :

      • желчные пигменты в моче отрицательны;
      • уробилина в моче и стеркобилина в кале;
      • «лимонная» желтуха без зуда.
  • Спленомегалия при внутриклеточном гемолизе.

  • Анемия : нормохромная, гиперрегенераторная, гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге.

  • Гемолитические кризы.

  • М.б. желчные (пигментные) камни – ЖКБ.

  • При внутрисосудистом гемолизе характерно :

      • гемоглобинемия ( свободный Нв в плазме крови);
      • гемоглобинурия и гемосидеринурия (красная или черная моча);
      • гемосидероз внутренних органов;
      • склонность к микротромбозам различных локализаций.


ГА с внутрисосудистым гемолизом

  • Наследственные ГА:

  • А. Энзимопатии (дефицит Г-6-ФД).

  • Б. Гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия).

  • 2. Приобретенные ГА:

  • А. Иммунные – АИГА с тепловыми и двухфазными гемолизинами.

  • Б. Неиммунные – ПНГ, механическая при протезировании клапанов, сосудов, маршевая.



ГА с внутриклеточным гемолизом

  • Наследственные ГА:

  • А. Мембранопатии (микросфероцитоз).

  • Б. Гемоглобинопатии (талассемии).

  • 2. Приобретенные ГА:

  • А. Иммунные – АИГА с неполными тепловыми агглютининами

  • Б. Неиммунные – гиперспленические ГА.



Костный мозг при ГА



Классификация наследственных гемолитических анемий

  • А. Мембранопатии вследствие нарушения структуры белка мембраны эритроцита

  • Микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, пиропойкилоцитоз.

  • Нарушение липидов мембраны эритроцитов :

      • акантоцитоз,
      • дефицит активности лецитин-холестерин-арилтрансферазы,
      • увеличение содержания лецитина в мембране эритроцитов,
      • детский инфантильный пикноцитоз.


Б. Ферментопатии

  • Б. Ферментопатии

  • Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла.

  • Дефицит активности ферментов гликолиза

  • Дефицит активности ферментов обмена глутатиона.

  • Дефицит активности ферментов, участвующих в использовании АТФ.

  • Дефицит активности рибофосфатпирофосфаткиназы.

  • Нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

  • В. Гемоглобинопатии

  • Обусловленные аномалией первичной структуры Нв.

  • Вызванные снижением синтеза полипептидных цепей, входящих в состав нормального Нв.

  • Обусловленные двойным гетерозиготным состоянием.

  • Аномалии Нв, не сопровождающиеся развитием заболевания.



Патологические эритроциты при некоторых наследственных ГА

  • а - овалоциты (эллипсоциты)

  • б – мишеневидные эритроциты

  • в – серповидные эритроциты (дрепаноциты)

  • г - акантоциты



Наследственные ферментопатии Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в Эр

  • Чаще встречается в странах Африки, Латинской Америки, Средиземноморье, у нас – Азербайджан, Армения, Дагестан;

  • Страдают, преимущественно, мужчины (рециссивный ген, сцепленный с полом);

  • Провоцируют криз острые инфекции, лекарственные препараты (парацетамол, нитрофураны, сульфаниламиды, туберкулостатики и др.) и некоторые бобовые растения, ацидоз при СД и ХПН.

  • Внутрисосудистый гемолиз.

  • Морфология Эр не изменена.

  • Осмотическая резистентность Эр в N или чуть ↑.

  • После криза в Эр можно обнаружить тельца Гейнца (денатурированный Нв).

  • Диагностика в группе наследственной ферментопатии опирается на обнаружение в Эр недостаточности различных ферментов гексозного или пентозного циклов.



Мембранопатии

  • Наиболее часто среди них встречается наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), при котором дефект мембраны Эр сопровождается повышением проходимости ионов Na и Н2О внутрь клетки с образованием сфероцита.

  • Сфероцит, проходя по синусам селезенки, уменьшается в диаметре с 7,2-7,5 мкм до < 6 (при этом кривая Прайс-Джонса сдвигается влево).

  • Внутриклеточный гемолиз.

  • Гемолитические кризы провоцируются инфекциями, переохлаждением, беременностью и др.

  • Характерно снижение осмотической резистентности Эр: min до 0,6-0,7, max до 0,4% (в N – min – 0,46-0,48, max – 0,32-0,34%).

  • Прибавление к Эр глюкозы значительно уменьшает гемолиз.



Картина крови при наследственной микросфероцитарной ГА

  • Обилие интенсивно окрашенных микросфероцитов



Гемоглобинопатии

  • Наследственные ГА с нарушением синтеза белковой части Нв.

  • Молекула Нв состоит из 4 молекул гема и 4 полипептидных цепей (2 α и 2 β). Замещение аминокислот в полипептидных цепях приводит к образованию патологического Нв (S, F, A2 и др.).

  • Заболевание встречается чаще у гомозигот в странах Средиземноморья, Африки, Индии и республик Закавказья.

  • У гомозиготных больных – тяжелые, иногда смертельные проявления болезни с детства, а у гетерозигот – легкие формы с выживаемостью > 20-30 лет.

  • Время жизни Эр укорочено.

  • Место гемолиза исследуют с помощью Эр, меченых Cr51.

  • Аномалии Нв (S, F, A2 и др.) выявляются методом электрофореза Нв (иммунофорез).

  • Возможно количественное определение аномального Нв.



Серповидноклеточная ГА

  • Внутрисосудистый гемолиз.

  • Патологический Нв S приводит к изменению формы Эр в виде серпа.

  • Гомозиготы – Нв S в 75-100% случаев обнаруживаются в Эр, постоянно в крови Эр в виде серпа с гемолизом.

  • Гетерозиготы – периодические гемолитические кризы с появлением Эр в виде серпа, которые провоцируются условиями гипоксии (инфекции, перелеты в самолете, подъем в горы и т.п.).

  • Диагностический тест – взятие крови из пальца, перетянутого жгутом (у гетерозиготов).



Картина крови при серповидноклеточной ГА

  • а – при гетерозиготном наследовании

  • б – при гомозиготном наследовании



Таласcемия

  • Внутриклеточный гемолиз.

  • Повышение в Эр фетального Нв Fe до 20% (в N – 4%) и Нв А2.

  • Повышение осмотической резистентности Эр.

  • Гипохромная анемия с высоким сывороточным Fe (сидероахрезия с гемосидерозом внутренних органов).

  • Мишеневидная форма Эр и базофильная зернистость в них.



Картина крови при талассемии



Классификация приобретенных гемолитических анемий

  • А. Иммунные гемолитические анемии

    • ГА, связанные с воздействием антител (иммунные ГА):
        • изоиммунные (аллоиммунные): резус-конфликт, переливание несовместимой крови;
        • гетероиммунные, вызванные болезнями, вирусами;
        • трансиммунные - антитела через плаценту передаются от матери к плоду;
    • Аутоиммунные ГА с антителами к собственным неизмененным Эр :
        • с неполными тепловыми агглютининами (выявляются в 70-80 % аутоиммунных ГА с помощью прямой пробы Кумбса),
        • с тепловыми гемолизинами,
        • с полными холодовыми агглютининами,
        • связанные с двухфазными холодовыми гемолизинами.
    • Аутоиммунные ГА с антителами против антигена нормоцитов костного мозга.


Агглютинины чаще дают внутриклеточный, а гемолизины – внутрисосудистый гемолиз.

  • Агглютинины чаще дают внутриклеточный, а гемолизины – внутрисосудистый гемолиз.

  • Неполные тепловые агглютинины не вызывают аутоагглютинацию, а холодовые – вызывают и часто сочетаются с синдромом Рейно.

  • ГА могут развиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритропоэзом :

    • В12 дефицитная анемия;
    • эритропоэтические порфирии;
    • первичная «шунтовая» гипербилирубинемия.


Б. ГА, связанные с изменением мембран, обусловленным соматической мутацией

  • Б. ГА, связанные с изменением мембран, обусловленным соматической мутацией

      • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
  • В. ГА, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов.

  • Г. ГА, связанные с химическим повреждением эритроцитов (свинец, кислоты, яды, алкоголь).

  • Д. ГА на фоне дефицита витаминов А и Е.

  • Е. ГА, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярия).



Приобретенные ГА Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)

  • Образуется клон дефектных Эр в связи с соматической мутацией по типу доброкачественной опухоли системы крови с 2 популяциями Эр : с нормальной и дефектной мембраной;

  • одновременно мутируют лейкоциты и тромбоциты с развитием панцитопении;

  • внутрисосудистый гемолиз;

  • изменение рН крови в сторону ацидоза в присутствии комплемента ведет к гемолизу (тесты Хема, Кросби, сахарозный);

  • прямая проба Кумбса отрицательная.



Аутоиммунные ГА

  • Аутоиммунные ГА

    • Встречаются чаще других;
    • Делятся на :
  • идиопатические – неизвестной этиологии (18,8-70%),

  • симптоматические – на фоне

      • злокачественных новообразований,
      • системных заболеваний крови,
      • ДЗСТ,ХАГ, ЯК, малярии, токсоплазмоза, сепсиса и т.п.
  • Наличие антител определяют прямой пробой Кумбса, ПЦР, ИФА, радиоиммунным анализом.



Лечение аутоиммунной ГА

  • Глюкокортикоидные гормоны в острую фазу при тепловых агглютининах; преднизолон 60-80 мг/сут, с распределением на 3 приема из расчета 3 : 2 : 1.

  • При хроническом течении ГА с неполными тепловыми агглютининами преднизолон 20-40 мг/сут.

  • При ГА с полными холодовыми агглютининами при выраженном обострении преднизолон 20-25 мг/сут.

  • Спленэктомия – при неэффективности гормонов, быстрых рецидивах после отмены гормонов, осложнениях гормонотерапии.

  • Цитостатики : азатиоприн 100-150 мг/сут; циклофосфан 400 мг через день; винкристин по 2 мг 1 раз в неделю в/венно; хлорбутин 2,5-5 мг/сут 2-3 месяца – при отсутствии эффекта от гормонов.

  • Переливание отмытых эритроцитов, подобранных по непрямой пробе Кумбса при тяжелой анемии.

  • Плазмаферез при тяжелой степени ГА, при осложнении ДВС-синдромом.

  • Иммуноглобулин С по 0,5-1 г/кг массы тела.



Принципы лечения ГА с внутрисосудистым гемолизом

  • Инфузионная терапия – профилактика ОПН: сода, раствор глюкозы с инулином, эуфиллин 10-20мл, фуросемид 40-60мг, маннитол 1г/кг веса.

  • Профилактика ДВС – малые дозы гепарина.

  • Борьба с инфекцией – антибиотики (серповидноклеточная анемия).

  • Нарастающая ОПН – перитониальный диализ, гемодиализ.



Принципы лечения ГА с внутриклеточным гемолизом

  • Инфузионная терапия.

  • Трансфузии отмытых эритроцитов, десферал, фолиевая кислота (талассемия).

  • АИГА – преднизолон 50-150мг/сутки.

  • Гемотрансфузии по жизненным показаниям.

  • Спленэктомия.



Лечение гемолитического криза

  • Возмещение объема циркулирующей крови: реополиглюкин 400-800 мл; реоглюмал 400-800 мл; изотонический раствор хлористого натрия 1000 мл; альбумин 10% 150-200 мл под контролем центрального венозного давления.

  • Нейтрализация токсических продуктов и стимуляция диуреза. Гемодез (низкомолекулярный поливинилпирролидон, коллоидный раствор) 300-500 мл, 2-8 вливаний на курс. Полидез 250-1000 мл. Стимуляция диуреза: фуросемид 40-80 мг в/венно, при необходимости через 4 часа повторно. Раствор эуфиллина 2,4% 10-20 мл на 10 мл изотоничесокого раствора хлорида натрия (при отсутствии артериальной гипотензии).



Ликвидация ацидоза: 4% 200-400 мл бикарбоната натрия в/венно.

  • Ликвидация ацидоза: 4% 200-400 мл бикарбоната натрия в/венно.

  • Экстракорпоральная терапия – при отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий – плазмаферез, гемодиализ.

  • Глюкокртикоидные гормоны: при аутоиммунной ГА, шоке, коллапсе – преднизолон внутривенно 1-1,5 мг/кг веса тела больного, повторно через 3-4 часа (при необходимости).

  • Купирование анемии: при снижении Нв до 40 г/л и ниже – переливание индивидуально подобранных эритроцитов по 150-300 мл; эритроциты должны быть отмыты 4-5 раз, свежезамороженные, подобранные по непрямой пробе Кумбса. При кризе на фоне НПГ эритроциты 7-9 дневного срока от момента приготовления (более свежие усиливают опасность гемолиза).



Дифференциальный диагноз анемий



Лечение ГА, обусловленной дефицитом фермента Г-6-ФДГ

  • Витамин Е.

  • Ксилит 0,25-0,5 3 раза в день + рибофлавин 0,02-0,05 3раза в день (при нарушении синтеза глютатиона).

  • Профилактика ОПН :

  • инфузии 500-800 мл 5% глюкозы, инсулина, гидрокарбоната Na, 2,4% 10-20 мл эуфиллин, 10% маннитол (1 г/кг) + лазикс 40-60 мл: профилактика ДВС – малые дозы гепарина.

  • гемодиализ.

  • инфузия отмытых эритроцитов, подобранных по непрямой пробе Кумбса, иногда спленэктомия.



Лечение микросфероцитоза

  • Спленэктомия

  • Показания :

      • выраженная анемия с гемолитическими кризами;
      • осложнения ГА: ЖКБ, желчная колика;
      • осложнения ГА: трофические язвы голени;
      • упорная гемолитическая желтуха.
  • Относительные показания к спленэктомии :

      • кризовое течение с ремиссиями;
      • спленомегалия, гиперспленизм;
      • меньшая выраженность абсолютных показаний.
  • По жизненным показаниям

      • переливание эритромассы


Лечение серповидноклеточной анемии

  • Предупреждение дегидратации

  • Профилактика инфекционных осложнений (с 3-х месяцев до 5 лет – пенициллин ежедневно перорально по 125-250 мг; после 3-х лет – вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной).

  • Переливание отмытых или размороженных эритроцитов – основной метод лечения у взрослых и детей.

  • Показания к переливанию эритромассы :

      • тяжелая степень анемии, снижение ретикулоцитов;
      • профилактика инсультов; гемотрансфузии уменьшают содержание в эритроцитах Нв6 и снижают риск развития инсульта;
      • подготовка к полостным операциям;
      • трофические язвы голени;
      • прием фолиевой кислоты по 1 мг/сут ежедневно при наличии анемии.


Лечение талассемии

  • Лечение гомозиготной формы :

      • трансфузия отмытых или размороженных эритроцитов до поддержания уровня Нв в пределах 90-100 г/л;
      • при осложнении частых гемотрансфузий гемосидерозом – десферал (комплексон, выводящий из организма железо) в дозе 10 мг/кг массы тела с приемом внутрь аскорбиновой кислоты 200-500 мг;
      • при наличии спленомегалии, гиперспленизма – спленэктомия
  • Лечение гетерозиготной формы :

      • фолиевая кислота по 0,005 2 раза в день;
      • противопоказаны препараты железа.


Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

  • Переливание отмытых или свежезамороженных эритроцитов со сроком хранения не менее 7 дней при тяжелой степени анемии; при наличии антиэритроцитарных или антилейкоцитарных антител – переливание эритроцитарной массы, подобранной по непрямой пробе Кумбса.

  • Анаболические гормоны : неробол по 0,005*4 раза в день не менее 2-3 месяцев под контролем показателей холестаза.

  • Антиоксиданты : витамин Е – эревит в/мышечно 3-4 мл/сут (0,15-0,2 г токоферола ацетата); в капсулах по 0,2 мл 5-% раствора витамина Е по 2 капсулы в день после еды; курс 1-3 месяца.

  • При выраженном дефиците железа – препараты железа в небольших дозах (ферроплекс по 1 драже 3 раза в день) под контролем показателей билирубина.

  • Лечение тромбозов : гепарин по 2,5 тыс 2 раза в день под кожу живота.



Каталог: uploads -> ppt -> 95289
95289 -> Онкология наука об опухолях. Основными ее задачами в наше время является изучение этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, профилактика онкологических заболеваний, организация
95289 -> 1. Содержание минеральных веществ в дентине: Содержание минеральных веществ в дентине
95289 -> Осложнения острого аппендицита
95289 -> Хронический гломерулонефрит Классификация, этиология, патогенез, клиника, лечение, прогноз
95289 -> Психотерапия функциональных расстройств Невроз и психогении
95289 -> Доброкачественные опухоли
95289 -> Опухоли – группа генных болезней с неконтролируемой пролиферацией клеток
95289 -> Зоонозы: лептоспироз сибирская язва бешенство лептоспироз


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет