Анамнез заболевания



Дата11.02.2017
өлшемі80.1 Kb.
#3906
түріАнкета
Успешность лечения может зависеть от наличия общих заболеваний организма. Вот почему врачу нужны сведения о состоянии здоровья Вашего ребенка. Они помогут правильно составить план лечения , избежать возможных осложнений.

Сообщаемые Вами данные оставляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам.
КАРТА ОПРОСА ПЕРЕД МАНИПУЛЯЦИЕЙ

(АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ)
Ф. И. О. ребенка____________________________________________________________________________

Число/месяц, год рождения ребенка _______________ ____________________________________________

Адрес регистрации(прописка)_________________________________________________________________

Ф. И. О. законного представителя ребенка ______________________________________________________

Адрес по регистрации законного представителя ребенка __________________________________________

Тел. дом. _________________ рабочий_____________________сотовый______________________________

Достоверность вышеуказанной информации гарантирую

Дата «_____»_______________ 20_____ г.

Подпись законного представителя ребенка _________________________________/____________________/
Я, законный представитель ребенка, разрешаю медицинским регистраторам ООО ЦСМТ «Гарантия» звонить по указанным ной в анкете телефонам, чтобы напомнить о приеме , контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании медицинского центра.
Подпись законного представителя ребенка ____________________________________________________
АНКЕТА

( заполняется законным представителем ребенка)

О здоровье ребенка сообщаю следующее:



(отвечая на вопросы анкеты, необходимо давать ответ ДА или НЕТ по каждому пункту)

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевания сердца

ДА

НЕТ

Заболевания сосудов

ДА

НЕТ

Повышается или понижается артериальное давление

ДА

НЕТ

Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка и т.д. при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов

ДА

НЕТ

Заболевания крови

ДА

НЕТ

Заболевания печени

ДА

НЕТ

Заболевания желудочно-кишечного тракта

ДА

НЕТ

Заболевания почек

ДА

НЕТ

Сахарный диабет

ДА

НЕТ

Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез

ДА

НЕТ

Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы

ДА

НЕТ

Заболевания легких

ДА

НЕТ

Бронхиальная астма

ДА

НЕТ

Заболевания кожи

ДА

НЕТ

Нейродермит

ДА

НЕТ

Заболевания костной системы, суставов

ДА

НЕТ

Постоянные или периодические приемы лекарственных препаратов

ДА

НЕТ

Проводилось ли лечение заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы

ДА

НЕТ

Состоит ли на учете в лечебном учреждении

ДА

НЕТ

Проводились ли исследование на СПИД, когда

ДА

НЕТ

Проводились ли исследования на Гепатиты, когда

ДА

НЕТ

Инфекционные заболевания

ДА

НЕТ

А также сообщаю, что ранее:

Сотрясение головного мозга

ДА

НЕТ

Травмы

ДА

НЕТ

Операции

ДА

НЕТ

Другие заболевания

ДА

НЕТ

Бруксизм (ночное скрежетание зубами)

ДА

НЕТ

Заболевания глаз

ДА

НЕТ

Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)

ДА

НЕТ

Заболевания гайморовых пазух

ДА

НЕТ

Проводились ли инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев

ДА

НЕТ

Грибковые заболевания (были, есть)

ДА

НЕТ

Нарушение свертываемости крови

ДА

НЕТ

Глаукома (повышение внутриглазного давления)

ДА

НЕТ

Были ли (или есть) грибковые заболевания

ДА

НЕТ

Были ли язвы полости рта

ДА

НЕТ

Была ли длительная необъяснимая лихорадка

ДА

НЕТ

Бывают ли длительные боли в горле или затрудненное глотание

ДА

НЕТ

Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)

ДА

НЕТ

Периодически появляются багровые или красные участки на коже, сыпь

ДА

НЕТ

Ночная потливость

ДА

НЕТ

Диарея (поносы)

ДА

НЕТ

Беспричинные головные боли

ДА

НЕТ

Периодическая или постоянная сухость во рту

ДА

НЕТ

Нарушение свертываемости крови

ДА

НЕТ

Проводились ли переливания крови (когда)

ДА

НЕТ

Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет

ДА

НЕТ

Рахит

ДА

НЕТ

Удаление миндалин

ДА

НЕТ

Выезды из Н.Новгорода и из Нижегородской области за последние 6 месяцев (страна , регион России )

ДА

НЕТ

Последнее общемедицинское обследование проводилось в ________году

ДА

НЕТ

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:

* на местные анестетики

ДА

НЕТ

* на антибиотики

ДА

НЕТ

* на сульфанилимиды

ДА

НЕТ

* на препараты йода

ДА

НЕТ

* на гормональные препараты

ДА

НЕТ

* на другие лекарственные препараты

ДА

НЕТ

* на пыльцу и растения

ДА

НЕТ

* на пищевые продукты

ДА

НЕТ

* на шерсть животных

ДА

НЕТ

* на другие вещества

ДА

НЕТ










Прием антибиотиков, других лекарственных средств матерью во время кормления ребенка грудью

ДА

НЕТ

Я искренне ответил(а) на пункты анкеты.


Дополнительно хочу сообщить о состоянии здоровья ребенка следующее:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


  • Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять.

  • Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния здоровья ребенка.

  • Мне известно, что гарантии на каждую выполненную Исполнителем работу будут определяться с учетом здоровья ребенка.



В случае сопровождения ребёнка не его законными представителями, обязуюсь оформить на них Доверенность с правом подписывать за меня документы, связанные с лечением моего ребенка, в том числе карту опроса, договор, план лечения, информированное согласие на лечение, гарантийный талон, оплачивать данные услуги, а также выполнять все иные действия, связанные с выполнением настоящего поручения.

"____"______________20_____г.



Подпись законного представителя ребенка___________________
Каталог: about
about -> Тесты Интенсивность поражения кариесом определяется индексом
about -> Өткізілетін күні: 2015 жылғы 5 ақпан Өткізілетін уақыты: 11. 00 Өткізілетін орны
about -> Перечень экзаменационных вопросов для поступления в резидентуру по дисциплине: «Травматология и ортопедия»
about -> Каталог элективных дисциплин
about -> Тесты функциональной диагностики. Аномальное кровотечение. Оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапе
about -> Отчётслужбы ветеринарии Иркутской области о проделанной работе за 2015 год
about -> Вопросы к билетам для вступительных экзаменов в резидентуру по специальности «Онкология и гематология, в том числе детская»
about -> Специальность «детская хирургия»
about -> Учебный план по специальности 6 r 115000 Онкология и гематология детская Срок обучения: 2 года


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет