Анальгетики а. Е. Карелов



Дата22.12.2016
өлшемі445 b.
#343


АНАЛЬГЕТИКИ

  • А.Е. Карелов


ОСНОВЫ МЕХАНИЗМОВ ДЕЙСТВИЯ

  • Управление естественными механизмами

  • Развитие нефизиологического состояния



ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ

  • Ингибирование синаптической передачи афферентного пути на сегментарном уровне

  • Ингибирование синаптической передачи афферентного пути центральными нисходящими влияниями

  • Угнетение коркового анализатора



ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ

  • Предотвращение или супрессия периферической сенситизации через ингибирование образования медиаторов воспаления (альгогенов)

  • Предотвращение образования, дезактивация или вымывание невоспалительных альгогенов



НЕФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

  • Временное или перманентное прерывание афферентного проведения по ноцицептивным путям



АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ СИСТЕМЫ

  • Опиатергическая

  • Норадренергическая

  • Серотонинергическая

  • Пуринергическая



ОПИАТЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

  • Центральное серое вещество

  • Голубое пятнышко

  • Ядра шва



ОПИАТЫ И ОПИОИДЫ

  • Естественные алкалоиды

  • морфин

  • кодеин

  • омнопон

  • Синтетические вещества

  • фентанил

  • пентазоцин

  • буторфанол



ОПИОИДНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ

  • Пять типов опиоидых рецепторов

  • -

  • -

  • -

  • -

  • - (?!)



МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ

  • Активация -рецепторов

  • Активация -рецепторов

  • Блокада NMDA-рецепторов



МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ

  • Активация -рецепторов

  • Активация -рецепторов

  • Блокада NMDA-рецепторов



МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ

  • Активация -рецепторов

  • Активация -рецепторов

  • Блокада NMDA-рецепторов



МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ

  • Формирование нисходящих ингибирующих потоков

  • Высвобождение тормозных нейромедиаторов



МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ

  • Формирование нисходящих ингибирующих потоков

  • Высвобождение тормозных нейромедиаторов



МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ

  • Формирование нисходящих ингибирующих потоков

  • Высвобождение тормозных нейромедиаторов



МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ

  • Торможение афферентной импульсации на сегментарном и супрасегментарном уровнях



МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ

  • Торможение афферентной импульсации на сегментарном и супрасегментарном уровнях



МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ

  • Торможение афферентной импульсации на сегментарном и супрасегментарном уровнях



ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ

  • Морфин

  • Промедол (тримепередин)

  • Мепередин

  • Фентанил

  • Кодеин

  • Метадон

  • Леворфанол



ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ

  • Побочные эффекты

  • Обладают высоким наркогенным потенциалом

  • Угнетают дыхательный центр

  • Потенцируют тошноту и рвоту

  • Вызывают спазм гладкой мускулатуры



ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ

  • Побочные эффекты

  • Вызывают обстипацию

  • Парасимпатотоники



МОРФИН

  • Выделен в 1803 году из опийного мака (3-23%)

  • Терапевтический индекс (ЛД50/ЕД50) - 71

  • Вызывает глубокое обезболивание без амнезии

  • Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам



МОРФИН

  • Не нарушает кровоток в головном мозге, миокарде, почках, печени и не оказывает токсического действия

  • Снижает температуру тела

  • Обладает антидиуретическим эффектом



МОРФИН

  • Период полувыведения 100 мин

  • Анальгетический эффект развивается при 30 нг/мл в плазме

  • Выводится в основном почками

  • Дозировка индивидуальная: 1-100 мг



ОМНОПОН

  • Смесь природных алколоидов

  • морфина

  • кодеина



ФЕНТАНИЛ

  • Анальгетический потенциал в 100-400 раз выше, чем у морфина

  • Продолжительность анальгезии не превышает 30 мин

  • Метаболизируется в печени и выделяется почками

  • Вызывает ригидность мышц грудной клетки



ФЕНТАНИЛ

  • Проходит плацентарный барьер

  • Дозировка: индукция анестезии: 2-8 (100) мкг/кг, поддержание: 0,02-0,09 мкг/кг/мин



АЛЬФЕНТАНИЛ



СУФЕНТАНИЛ

  • В 5-10 раз сильнее фентанила

  • Терапевтический индекс - 26716

  • Дозировка: индукция анестезии: 0,15-0,3 мкг/кг, поддержание: 0,003-0,006 мкг/кг/мин



РЕМИФЕНТАНИЛ

  • Самый короткодействующий

  • Разрушается эстеразами плазмы

  • При прекращении введения пропадают все эффекты, в т.ч. анальгезия



ПРОМЕДОЛ (МЕПЕРЕДИН)

  • В 5-6 раз менее активен, чем морфин

  • Фармакокинетика аналогична морфину



АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ

  • Пентазоцин (лексир, фортрал, талвин)

  • Буторфанол (морадол, стадол)

  • Налбуфин (нубаин)

  • Пиритрамид (дипидолор)

  • Бупренорфин (норфин, анфин, темгесик, торгесик)

  • Налорфин



ПЕНТАЗОЦИН

  • В 3-6 раз слабее морфина по анальгетической активности

  • Терапевтический индекс - 4

  • Вызывает депрессию дыхания

  • Симпатомиметик

  • Может ухудшать коронарный кровоток



ПЕНТАЗОЦИН

  • Имеется психомиметическое действие

  • Минимальное проникновение через плаценту

  • Период полувыведения 3-5 часов

  • Выводится почками в виде метаболитов



НАЛБУФИН

  • Вызывает равное по силе с морфином обезболивание

  • Длительность действия - 3-6 ч

  • Выделяется с желчью



НАЛБУФИН

  • Вызывает седацию, тошноту, рвоту, депрессию дыхания сравнимые с действием морфина

  • Имеет низкий наркогенный и психомиметический потенциал и минимальное влияние на ЖКТ



БУТОРФАНОЛ



ПИРИТРАМИД

  • По сравнению с морфином имеет более высокую анальгетическую активность и большую длительность действия

  • Обладает симпатомиметическим эффектом



БУПРЕНОРФИН

  • Высокий аффинитет к - и - опиоидным рецепторам

  • Высокая анальгетическая активность, сравнимая с таковой фентанила, продолжительностью до 6 ч



БУПРЕНОРФИН

  • Снижает чувствительность дыхательного центра к парциальному давлению углекислого газа в спинно-мозговой жидкости независимо от дозы

  • Другие побочные эффекты дозозависимы

  • Терапевтический индекс - 8000

  • Дозировка: 0,2 мг п/о



НАЛОРФИН

  • Уступает морфину по силе анальгезии

  • Не вызывает лекарственной зависимости

  • Имеет выраженные побочные эффекты

  • Имеет клиническое значение лишь в качестве антагониста полных агонистов для устранения депрессии дыхания



АНТАГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ

  • Налоксон

  • Налтрексон



НАЛОКСОН

  • Соотношение доз для полной блокады:

  • - : - : - --- 1 : 3-6 : 10

  • Не блокирует -рецепторы

  • Длительность действия не превышает 20-30 мин

  • Дозировка: 0,4 мг



НАЛТРЕКСОН

  • Энтеральный путь введения

  • Прием 1 раз в сутки





НОРАДРЕНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

  • Пресинаптические 2-рецепторы



АГОНИСТЫ ЦЕНТРАЛЬНЫХ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

  • Активируют пресинаптические 2-рецепторы, что приводит к торможению секреции агонистов NMDA-рецепторов (возбуждающей аминокислоты - глютамата)



АГОНИСТЫ ЦЕНТРАЛЬНЫХ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

  • Клонидин (клофелин)

  • Тизанидин (сирдалуд)

  • Дексмедетомидин



КЛОНИДИН

  • Имеет хорошее анальгетическое действие

  • Вызывает выраженную седацию

  • Имеет гипотензивный эффект

  • Вызывает брадикардию

  • Антикатаболическое действие



ТИЗАНИДИН

  • Центральный миорелаксант

  • Слабовыраженная анальгезия

  • Только пероральное введение



СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

  • Центральное серое вещество

  • Латеральное ретикулярное ядро



ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА

  • Флуоксетин (профлузак, портал, фрамекс)

  • Пароксетин (паксил)

  • Циталопрам (ципрамил)



ПУРИНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

  • Центральные А1-рецепторы

  • А1-рецепторы на сегментарном уровне



ПУРИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ

  • Р1-рецепторы или А-рецепторы

    • А1, А2А, А2В, А3
  • Р2-рецепторы

    • Р2Х-рецепторы
    • Р2Y-рецепторы


ПУРИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ

  • относящиеся к ноцицепции:

  • Р1-рецепторы или А-рецепторы

    • А1, А2А и А2В
    • Р2-рецепторы
    • Р2Х3-рецепторы


АГОНИСТЫ ПУРИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

  • Аденозин (аденоскан)

  • Аденозинмонофосфат (аденокор, аденокард)

  • Аденеозинтрифосфат (фосфобион)



БЛОКАТОРЫ NMDA(N-метил-D-аспартат)-РЕЦЕПТОРОВ

  • Кетамин (кетмин, калипсол, кеталар, кетанест)

  • Закись азота

  • Ксенон

  • Декстрометорфан



КЕТАМИН

  • Обладает мощным анальгетическим эффектом

  • Повышает ВЧД

  • Обладает специфическим психомиметическим действием

  • Является симпатомиметиком

  • Пути введения: в/в, в/м, п/о



СХЕМА ОБРАЗОВАНИЯ ПРОСТАГЛАНДИНОВ



ЦОГ

  • ЦОГ-1: обеспечивает физиологический уровень простагландинов в тканях

  • ЦОГ-2: участвует в развитии процесса воспаления

  • ЦОГ-3: функционирует за гемато-энцефалическим барьером



ПРОСТАГЛАНДИНЫ

  • Управляют микроциркуляторным звеном системы кровообращения, в частности в:

  • малом круге кровообращения

  • слизистой желудка

  • приносящих артериолах клубочков



ПРОСТАГЛАНДИНЫ

  • Угнетают секрецию соляной кислоты

  • Способствуют восстановлению десквамированного эпителия

  • Усиливают образование слизи и бикарбонатов



ПРОСТАГЛАНДИНЫ

  • Управляют скоростью клубочковой фильтрации

  • Участвуют в синтезе и высвобождении ренина

  • Регулируют процессы реабсорбции воды и выведения ионов натрия и калия



ПРОСТАГЛАНДИНЫ

  • Нарушают терморегуляцию

  • Участвуют в процессах овуляции и имплантации яйцеклетки на эндометрий



ПРОСТАГЛАНДИНЫ

  • Играют ведущую роль в процессе развития воспалительной реакции, опосредуя:

  • отек

  • вазодилатацию

  • периферическую сенситизацию



НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ

  • Метамизол (анальгин)

  • Ибупрофен (бруфен)

  • Кетопрофен (кетонал)

  • Кеторолак (кетанов, кеторол)

  • Лорноксикам (ксифокам)

  • Ацетилсалициловая к-та (аспирин)

  • Диклофенак

  • Индометацин



НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ

  • Дозозависимо с наличием потолочного эффекта угнетают синтез простагландинов в тканях из-за чего:

  • снижают интенсивность воспаления (НПВС)

  • снимают периферическую сенситизацию

  • Анальгетическая и противовоспалительная диссоциация



НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ

  • Соотношение ингибиторной активности к ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (мера селективности)

  • Диклофенак - 0,4

  • Индометацин - 0,1

  • Лорноксикам - 0,38

  • Аспирин - 0,6

  • Кеторолак - 0,64

  • Ибупрофен - 0,95



НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ

  • Замедляют нейрорегенеративные процессы в ЦНС

  • Снижают риск возникновения колоректального рака

  • Угнетают реактивность лимфоцитов и процесс миграции нейтрофилов

  • Ингибируют синтез NO



НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ

  • Ингибируют синтез тромбоксана А2, нарушая агрегационную способность тромбоцитов

  • Вызывают ряд других эффектов, в т.ч. специфичных для отдельных представителей этого класса препаратов



НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ

  • Побочные эффекты

  • Ульцерогенное действие на слизистой ЖКТ, ведущее к кровопотере и перфорации, зависящее от дозы и длительности приема (через 3 месяца)



НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ

  • Риск развития язвы желудка при приеме - 4,7 (в целой популяции - 1)

  • Ибупрофен - 2,9

  • Напроксен - 3,1

  • Диклофенак - 3,9

  • Кетопрофен - 5,4

  • Индометацин - 6,3

  • Пироксикам - 18



НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ

  • Побочные эффекты

  • ОПН

    • нарушение кровоснабжения клубочков
    • развитие острого интерстициального нефрита
  • Наибольший нефротоксический потенциал имеет кеторолак, особенно в сочетании с аминогликозидами



НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ

  • Взаимодействия

  • Комбинации внутри класса за исключением парацетамола усиливают побочные эффекты

  • Являются мощными вытеснителями

  • Повышают нефротоксичность петлевых диуретиков и аминогликозидов



НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ

  • Взаимодействия

  • Пробронхоконстрикторное действие

  • Снижают эффективность антигипертензивной терапии

  • Увеличивают частоту побочных эффектов фторхинолонов со стороны ЦНС



МЕТАМИЗОЛ

  • Разрешено в/в введение

  • Дозировка: 3000 мг в сут



ИБУПРОФЕН

  • Дозировка: 2400 мг в сут п/о



АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА

  • Необратимо ингибирует агрегационную способность тромбоцитов



КЕТОПРОФЕН

  • Один из наиболее безопасных НПВС

  • Активирует синтез кенуриновой кислоты в ЦНС

  • Ингибирование фосфорилирования G-белка, ассоциированного с рецепторами постсинаптической мембраны афферентного ноцицептивного пути, в т.ч. с NK-рецепторами



КЕТОПРОФЕН

  • Обладает антибрадикининовой активностью

  • Стабилизирует лизосомальные мембраны

  • Ингибирует липооксигеназу

  • Сдерживает активность нейтрофилов



КЕТОПРОФЕН

  • Разрешено в/в введение (кетонал)

  • Элиминируется почками (90%; 50% в первые 6 часов)

  • Значительно снижает потребность в наркотических анальгетиках в п/о периоде

  • Дозировка: до 300 мг в сут



КЕТОРОЛАК

  • Самая высокая анальгетическая активность среди НПВС

  • Не кумулирует; не влияет на центральный и вегетативный отделы нервной системы

  • Период полувыведения 4-6 часов

  • 90% выводится почками из-за чего при ПН элиминация замедлена



КЕТОРОЛАК

  • В п/о периоде эффективность в/м введение 30 мг кеторолака сравнима с 12 мг морфина и выше - 6 мг морфина, 50 и 100 мг петидина

  • Дозировка 10-30 мг 3-4 раза в сутки, максимальная доза - 90(60) мг



ЛОРНОКСИКАМ

  • Равносильное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2

  • Повышает уровень физиологических лигандов опиоидых рецепторов

  • Ингибирует синтез реактивных кислородных радикалов лейкоцитами

  • Период полувыведения - 4 часа

  • Выводится с мочой (1/3) и калом (2/3)



ЛОРНОКСИКАМ

  • Разрешено в/в введение (ксефокам)

  • Эффективность 8 мг лорноксикама сравнима с 50 мг петидина и большую, чем 100 мг трамадола при в/м введении 16 мг лорноксикама (потолочный эффект)

  • Дозировка 4-16 мг, максимальная суточная доза - 32 мг



ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2

  • Мелоксикам

  • Целекоксиб (целебрекс)

  • Рофекоксиб

  • Валдекоксиб



ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2

  • Побочные эффекты

  • Увеличивают постнагрузку

  • Учащают кардио-сосудистые происшествия



ЦЕЛЕКОКСИБ

  • Выводится через ЖКТ

  • Дозировка: до 400 мг в сут (1-2 раза)



РОФЕКОКСИБ

  • Выводится с мочой (до 3/4)

  • Дозировка: до 50 мг в сут (1-2 раза)



ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-3

  • Парацетамол (ацетаминофен, калпол, перфалган)

  • Кетопрофен?

  • Ибупрофен?



ПАРАЦЕТАМОЛ

  • Один из самых безопасных НПВС

  • Разрешено в/в введение (перфалган)

  • Обладает только анальгетической, но не противовоспалительной, активностью

  • О. печеночная недостаточность при дозе свыше 25 г (N-ацетилцистеин)



ИНГИБИТОРЫ ЦОГ

  • РАЗРЕШЕННЫЕ К ВНУТРИВЕННОМУ ВВЕДЕНИЮ:

  • Анальгин (метамизол)

  • Кетонал (кетопрофен)

  • Ксифокам (лорноксикам)

  • Перфаган (парацетамол)



МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

  • Эфирные:

  • Новокаин

  • Тримекаин



МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

  • Амидные:

  • Лидокаин

  • Артикаин

  • Мепивакаин

  • Бупивакаин

  • Ропивакаин



ХИМИЧЕСКИЙ НЕВРОЛИЗ

  • Фенол-этаноловая смесь

  • Прозерин

  • Соматостатин



ПРОЧИЕ

  • Антиконвульсанты (габапентин)

  • Седативные препараты (диазепам, мидазолам)

  • Антидепрессанты

  • Блокаторы Н1- и Н2- рецепторов

  • Антагонисты пуриновых рецепторов (теофиллин, кофеин)



ПРОЧИЕ

  • Флюпиртин (катадалон)

  • Глюкокортикоиды

  • Алкалоиды спорыньи

  • Кальцитонин

  • Вазодилататоры



АНАЛЬГЕТИКИ

  • А.Е. Карелов



Каталог: Lectures
Lectures -> Саркома костей
Lectures -> Анестезия и интенсивная терапия у гематологических больных Взгляд на проблему глазами анестезиолога-реаниматолога
Lectures -> Опухоли почек и мочеточника
Lectures -> Анестезия у пациентов с заболеваниями нервной системы, психическими и пограничными расстройствами
Lectures -> Операция кесарева сечения
Lectures -> Дифференциальная диагностика при легочных инфильтратах. Принципы лечения. Лектор: Доц. Ирназаров А. Х
Lectures -> Галогенсодержащие анестетики вместо миорелаксантов чувствительность широко варьирует: Nilsson E., Paloheimo M., Muller K. et al., 1989
Lectures -> Тема. Лекарственные средства для инфузионной терапии
Lectures -> Мочекаменная болезнь


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет