Алкогольная болезнь печени



Дата11.07.2017
өлшемі445 b.


Алкогольная болезнь печени

  • Кудашев А.Р., к.м.н.,

  • врач психиатр-нарколог


Звенья патогенеза

  • Прямое токсическое поражение печени этанолом

  • Цитокин-индуцированное повреждение печёночной ткани, обусловленное активацией клеток Купфера кишечными эндотоксинами

  • Аутоиммунное повреждение вследствие формирования неоантигенов, включающих продукты метаболизма этанола

  • Нарушения питания



Общая схема патогенеза



Ключевая роль ацетальдегида

  • Чрезвычайно активный субстрат

  • Образуется из алкоголя при участии АДГ, МЭОС (микросомальной этанол окисляющей системы) и пероксисомальной каталазы

  • Вступает напрямую в связь с целым рядом внутриклеточных компонентов (прежде всего, белками), образуя новые молекулы с антигенными свойствами (малоновый диальдегид, 4-гидроксиноненал и др.), что способствует иммуноопосредованному поражению печени



Роль ацетальдегида

  • При образовании и утилизации ацетальдегида NAD восстанавливается в NADH

  • Это ведёт к выраженному нарушению метаболизма жиров и углеводов, главным образом, к накоплению в клетках печени триглицеридов и развитию стеатоза

  • Также ацетальдегид активирует звёздчатые клетки, играющие основную роль в фиброгенезе в печени



Оксидантный стресс

  • Важнейший фактор токсичности этанола

  • Стресс обусловлен повышенным образованием в печени свободнорадикальных молекул со снижением её антиоксидантного потенциала

  • Происходит активация МЭОС, преимущественно цитохрома P450 – 2E1, сопровождающаяся синтезом большого количества различных активных форм кислорода (супероксид кислорода, перекись водорода и др.)

  • Свободные радикалы вызывают перекисное окисление полиненасыщенных жирных кислот и липопротеидов, составляющих основу мембраны клеток, повреждают митохондрии клеток, нарушая перенос электронов в дыхательной цепи

  • Это ведёт к гибели клеток печени или их повышенной чувствительности к цитокин-индуцированному повреждению

  • Происходит значительная утилизация глутатиона в условиях окислительного стресса и подавления синтеза его предшественников, а также развивается дефицит витаминов группы В и фолиевой кислоты



Основные факторы риска АБП

  • Употребление более 30 г (в пересчёте на чистый алкоголь) в сутки

  • Приём алкоголя натощак

  • Предпочтение не вину, а другим спиртным напиткам

  • Однократный приём больших доз алкоголя опаснее приёма той же суммарной дозы в течение нескольких дней

  • Женский пол

  • Отягощённая наследственность (этнический фактор, генетический полиморфизм белков, участвующих в алкогольном метаболизме и участвующих в регулировании иммунного ответа организма

  • Инфицированность вирусом гепатита С

  • Избыточный вес

  • Перегруженность организма железом (наследственный гемохроматоз)



Диагностика АБП

  • 1. Клинические признаки злоупотребления алкоголем («алкогольный орнамент»):

  • значительное увеличение размеров печени

  • гинекомастия

  • контрактура Дюпюитрена

  • кожные телеангиэктазии

  • ринофима

  • инъекция сосудов склеры

  • папиллярная эритема

  • двусторонний паротит

  • периферическая полинейропатия и др.



Диагностика АБП

  • 2. Лабораторные признаки злоупотребления:

  • преобладание активности АсАТ над АлАТ > 2

  • высокая активность γ-глутамилтранспептидазы (90% случаев)

  • макроцитоз эритроцитов (80-100%, чаще у женщин)

  • повышенное содержание в сыворотке крови IgA (более чем в 3 раза выше номы в 60% случаев алкогольного цирроза печени)

  • повышенное содержание безуглеводного трансферрина

  • уровень алкоголя в крови > 100 мг/% утром натощак



Диагностика АБП

  • 3. Общие проявления алкогольной болезни:

  • алкогольный гастроэнтерит

  • панкреатит

  • кардиомиопатия

  • поражение центральной и периферической нервной системы

  • анемия и др.



Диагностика АБП

  • 4. Данные анамнеза - стандартные опросники на выявление алкогольной зависимости, например, CAGE:

  • Испытывали ли Вы потребность напиться «до отключения»?

  • Возникает ли у Вас раздражение в ответ на намёки, касающиеся употребления алкоголя?

  • Появляется ли у Вас чувство вины за избыточное употребление алкоголя?

  • Употребляете ли Вы алкоголь для устранения похмелья?

  • 2 положительных ответа – вероятность диагноза «алкоголизм»

  • чувствительность теста 88%

  • специфичность теста 83%



Клинические формы и стадии АБП



Стеатоз

  • Клинических проявлений нет, редко – неспецифические жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье

  • Печень увеличенная, мягкая при пальпации

  • УЗИ: повышение эхогенности паренхимы печени (проявление жировой инфильтрации и дистрофии гепатоцитов)

  • Возможно незначительное повышение активности печёночных ферментов, преимущественно γ-глутамилтранспептидазы



Стеатогепатит

  • Слабость, повышенная утомляемость, диспепсия (тошнота, нарушения стула – чаще понос, боли в правом подреберье и др.)

  • Жировая инфильтрация (дистрофия) гепатоцитов + баллонная дегенерация гепатоцитов + инфильтрация ткани печени полиморфноядерными лейкоцитами

  • Повышение активности аминотрансфераз (обычно не более 5-10N), значительное увеличение активности γ-глутамилтранспептидазы (часто более 10N)



Острый алкогольный гепатит

  • Возникает на любой стадии АБП, как правило после употребления больших доз алкоголя

  • Формы: желтушная и холестатическая



Желтушная форма гепатита

  • Возникает чаще

  • Проявляется диспепсией (тошнота, рвота, анорексия, диарея), болевой абдоминальный и отёчно-асцитический синдромы, желтуха, лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ

  • Тремор рук, полиневрит, энцефалопатия, нефропатия, хронический панкреатит, кардиомиопатия

  • Увеличение печени, асцит, варикоз вен пищевода

  • Активность аминотрансфераз, но не более 10N



Холестатическая форма гепатита

  • Возникает реже

  • Протекает тяжелее

  • Болевой синдром, лихорадка, снижение массы тела, кожный зуд, желтуха, стеаторея

  • Повышение билирубина, больше прямой фракции



Прогноз

  • На фоне цирроза – функциональная почечная недостаточность, гепаторенальный синдром (прогрессирующая гиперкреатинемия, олигурия, гипонатриемия) и высокая летальность

  • Индекс Мэддрея: 4,6 х (ПВ больного – ПВ контроль) + билирубин сыворотки (мг/дл); при увеличении индекса более 32 летальность составляет 35-60%

  • Индекс MELD (Model of Endstage Liver Disease) – расчёт международного нормированного отношения (МНО), билирубина и креатинина сыворотки по формуле: 3,8 х loge (билирубин, мг/дл) + 1,2 х loge (МНО) + 9,6 х loge (креатинин, мг/дл); индекс более 18 – прогноз неблагоприятен

  • Индекс шкалы Глазго более 9 – прогноз неблагоприятен



Лечение

  • Стеатоз: достаточно прекращения приёма алкоголя

  • Стеатогепатит: дополнительно –иммуносупрессивная, антиоксидантная и антицитокиновая терапия + полноценное питание с достаточным содержанием белка, витаминов и микроэлементов



Каталог: files
files -> Чем опасна жара?
files -> Что же такое меланома кожи?
files -> И у кожи – авитаминоз. Вот уже и весна не за горами – а вместе с ней радости и горести самого волнительного времени года. А только организм наш «насторожился»
files -> Проблема детского аутизма, особенности заболевания и оказания помощи
files -> С каждым годом растет количество детей, страдающих невротическими расстройствами. Что такое неврозы?
files -> Чем выше уровень жизни, тем чаще встречается подагра. Когда-то её называли «болезнью королей». В сложных экономических условиях, во время войны, этим заболеванием практически не болеют
files -> «качественные реакции на катион fe 2+»


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет