31 оригинальные статьи контактная информация: Петров Дмитрий Владимирович



Pdf көрінісі
Дата21.08.2018
өлшемі134.71 Kb.
#84024
түріСтатья

31

ОРИГИНАЛЬНЫЕ  СТАТЬИ

Контактная информация:

Петров Дмитрий Владимирович – зав. отделением реанимации новорожденных 

Архангельской детской клинической больницы им. П.Г. Выжлевцева



Адрес: Россия, 163002 г. Архангельск, ул. Обводный Канал, 7

Тел.: (8182) 61-34-08, E mail: archnicu@rambler.ru

Статья поступила 10.03.14, принята к печати 24.09.14.



© Петров Д.В., Недашковский Э.В., 2014

Д.В. Петров

1

, Э.В. Недашковский

2

  

ЭФФЕКТИВНОСТЬ  ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ  

ГЛУТАМИНА  ПРИ СЕПСИСЕ  У  ДОНОШЕННЫХ 

И  НЕДОНОШЕННЫХ  НОВОРОЖДЕННЫХ 

1

Архангельская детская клиническая больница им. П.Г. Выжлевцева, 



2

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск, РФ



Целью исследования было сравнение эффективности парентерального применения глута-

мина у доношенных и недоношенных новорожденных с сепсисом. Проведено одноцентровое 

проспективное контролированное рандомизированное исследование, в которое включены 66 

новорожденных с ранним или поздним неонатальным сепсисом: 38 недоношенных с массой 

тела при рождении от 560 до 2480 г и сроком гестации от 24 до 35 недель и 28 доношенных со 

сроком гестации 36 недель и более. В основной группе в программу парентерального питания 

(ПП) включали дипептид глутамина в объеме 20% от общего количества аминокислот, но не 

более 0,5 г/кг/сут. В контрольной группе проводили стандартное аминокислотное обеспечение. 

Среди недоношенных новорожденных уровень летальных исходов и общая длительность госпи-

тализации не отличались. Отмечается увеличение длительности пребывания в реанимацион-

ном отделении детей основной группы. Длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) 

в обеих группах не отличалась, но в основной группе отмечена тенденция к более длительной 

потребности в nСРАР. Не найдено каких-либо отличий в скорости достижения 50%-калоража 

за счет энтерального кормления, длительности проведения полного ПП, инфузионной терапии, 

стояния центрального венозного катетера. Отмечено положительное влияние на трофический 

статус к 14-м суткам жизни – улучшение весовых прибавок, более высокий уровень общего 

белка крови у детей основной группы. Среди доношенных новорожденных летальных случаев 

не было. Длительность нахождения в отделении реанимации и общая длительность госпитали-

зации не отличались. В основной группе отмечена тенденция к снижению длительности ИВЛ 

и достоверное снижение длительности СРАР, а также длительности полного ПП, инфузионной 

терапии, стояния центрального венозного катетера. При этом показатели трофического стату-

са значимо не отличались. Таким образом, эффективность применения глутамина у доношен-

ных новорожденных с сепсисом сопоставима с таковой у детей старшего возраста и взрослых и 

приводит к более быстрому становлению энтерального питания и функции внешнего дыхания, 

что позволяет рекомендовать его включение в программу ПП. В то же время у недоношенных 

новорожденных, несмотря на позитивное влияние на трофический статус, клиническая эффек-

тивность не доказана и препарат не может быть рекомендован для рутинного применения.. 

Ключевые слова: доношенные и недоношенные новорожденные, неонатальный сепсис, паренте-

ральное питание, глутамин.

The aim of the study was to compare the efficacy of parenteral glutamine in preterm and full-

term neonates with sepsis. A single-center, prospective, randomized controlled study included 

66 patients with early or late neonatal sepsis: 38 premature infants with birth weight of 560 to 

2480 g and a gestational age of 24 to 35 weeks, and 28 full-term newborns with gestational age of 

36 weeks or more. In the study group glutamine dipeptide was included into the parenteral 

nutrition program (PN) in the amount of 20% of the total amino acids but not more than 0,5 g/

kg/day. In the control group standard amino acid support was provided. Among preterm infants 

the case-fatality rate and the total duration of hospitalization did not differ. The increase in 

the length of stay in the intensive care unit of children of the main group was noted. Duration 

of mechanical ventilation (ALV) in the two groups did not differ, but in the study group a trend 

to longer nSRAR dependence was revealed. No significant differences were found in the rate of 

achieving 50% – сalorage due to enteral feeding, duration of complete PN, of infusion therapy, of 

Final_1_15.indd   31

22.01.2015   11:23:01


32

ПЕДИАТРИЯ/2015/Том 94/№ 1

Глутамин – основной компонент пула сво-

бодных аминокислот в тканях, особенно в ске-

летных мышцах. Его содержание в плазме крови 

и скелетных мышцах выше, чем любой другой 

аминокислоты. Физиологические функции глу-

тамина многочисленны: межорганный транс-

порт азота; структурная функция (глутамин 

является субстратом для синтеза аспарагина, 

глюкозамина, пуринов и пиримидинов, амино-

сахаров и нуклеотидов; доступность глутамина 

влияет на синтез глутамата – важного возбужда-

ющего нейротрансмиттера); регуляция процес-

сов апоптоза путем влияния на экспрессию генов 

Tоll-like рецепторов (TLR-4) и белков теплового 

шока (HSP-70); являясь предшественником глу-

татиона, играет важную роль в системе защиты 

от оксидативного стресса. Глутамин – основное 

окислительное топливо для быстро делящихся 

клеток, в первую очередь, энтероцитов и лимфо-

цитов [1–3]. 

В физиологических состояниях глутамин 

является заменимой аминокислотой. Однако 

при патологических процессах (особенно при 

инфекции, сепсисе, ожогах, онкологических 

заболеваниях), сопровождающихся выражен-

ными катаболическими процессами, либо при 

недостаточном поступлении белка сначала про-

исходят быстрое потребление плазменного пула 

глутамина, затем усиленный выброс глутамина 

из скелетной мускулатуры (что делает глутамин 

ключевым медиатором отрицательного азотис-

того баланса и потери мышечной массы в кри-

тических состояниях) и повышение его утилиза-

ции, в первую очередь, в кишечнике. Истощение 

этих компенсаторных механизмов приводит к 

развитию дефицита глутамина. Внутри- и вне-

клеточное содержание глутамина значительно 

снижается, при этом степень этого снижения 

коррелирует с уровнем летальности [4].

Дефицит глутамина значительно снижает 

пролиферацию клеток эпителия кишечника, 

одного из основных потребителей глутамина, что 

приводит к деструкции структуры кишечных 

ворсинок, утолщению стенок кишечника с рас-

ширением подслизистого слоя. Атрофические 

процессы в кишечнике еще более затрудняют 

энтеральное поступление нутриентов и усилива-

ют транслокацию кишечной флоры. Нарушение 

тканевого дыхания лимфоцитов приводит к 

функциональной несостоятельности иммунной 

системы [5].

В многочисленных исследованиях отмечает-

ся высокая эффективность дотации глутамина у 

взрослых в критических состояниях: доказаны 

улучшение выживаемости, снижение частоты 

инфекционных осложнений и сокращение сро-

ков госпитализации; снижение длительности 

парентерального питания (ПП) и более быстрое 

становление энтерального кормления [6]; улуч-

шение показателей белкового обмена, снижение 

потери мышечной массы; нормализация функ-

ционального состояния иммунитета и снижение 

проявлений системного воспалительного ответа 

и печеночной недостаточности [7].

У новорожденных, особенно недоношенных, 

дотация глутамина также должна играть поло-

жительную роль, так как резервы его недостаточ-

ны, а процессы синтеза незрелы. Новорожденные 

с экстремально низкой массой тела (МТ) при 

рождении могут быть особенно подвержены 

дефициту глутамина, так как трансплацентар-

ное поступление глутамина прервано, переноси-

мость энтеральной нагрузки крайне ограничена, 

а стандартные препараты для ПП из-за проблем 

с растворимостью и стабильностью не содержат 

глутамина [8]. 

Однако в отличие от взрослых применение 

глутамина у новорожденных не вошло в рутин-

ную практику. Ни в одном из исследований не 

выявлено данных о токсичности препарата, а све-

дения об эффективности противоречивы. С одной 

стороны, довольно большой список исследований 

говорит о различных положительных эффектах 

применения глутамина у новорожденных: отме-

чается снижение интенсивности протеолиза и 

потери МТ [9], а в дальнейшем достоверно выше 

были средняя МТ и другие антропометрические 

показатели [10]; снижение риска развития сеп-

сиса; снижение длительности искусственной 

вентиляции легких (ИВЛ) [11]; более быстрое 

становление энтерального кормления; снижение 

риска некротизирующего энтероколита (НЭК) 

[12]; описывается гепатопротективное действие 

со снижением уровня трансаминаз и билирубина 

[13]. Однако все эти исследования были выпол-

нены на небольшом количестве пациентов. По 

данным самого большого многоцентрового иссле-

дования применение глутамина оказалось неэф-

central venous catheter use. The positive effect on the trophic status to the 14th day of life was 

noticed (improvement of weight gain, higher total protein blood level) in children of the main 

group. There were no fatalities among the full-term newborns. Length of stay in the ICU and total 

duration of hospitalization did not differ. In the study group a there was a declining trend in the 

duration of mechanical ventilation and a significant decrease in the duration of CPAP, as well as 

the duration of a complete PN, of infusion therapy, of central venous catheter use. At the same 

time indicators of trophic status did not differ significantly. Thus, the efficiency of the glutamine 

use in full-term neonates with sepsis is comparable to its efficiency in older children and adults, 

and leads to more rapid establishment of enteral nutrition and respiratory function, which allows 

to recommend its inclusion in the PN program. At the same time, in premature infants, despite 

the positive impact on the nutritional status, clinical efficacy has not been proved and the drug 

can not be recommended for routine use.

Key words: full-term and preterm infants, neonatal sepsis, parenteral nutrition, glutamine.

Final_1_15.indd   32

22.01.2015   11:23:01


33

ОРИГИНАЛЬНЫЕ  СТАТЬИ

фективным – не выявлено снижения риска смер-

ти, частоты развития сепсиса и НЭК [14]. Рядом 

других исследований не выявлено различий в 

длительности ПП и быстроты становления энте-

рального питания, динамике МТ и длительности 

госпитализации [15–17]; не выявлено различий 

в росте, уровне трансаминаз, длительности про-

ведения ИВЛ и ПП [18]. На основании этих дан-

ных Американское Общество парентерального и 

энтерального питания (ASPEN) делает вывод в 

своих рекомендациях о неэффективности и непо-

казанности применения глутамина для профи-

лактики НЭК [19], а авторы обзора базы данных 

Cochrane приходят к заключению, что в настоя-

щий момент нет доказательств эффективности 

профилактического применения глутамина у 

новорожденных в плане снижения риска леталь-

ного исхода и развития сепсиса [20]. 

До сих пор не понятно, почему глутамин 

так эффективен у взрослых и при этом не дает 

очевидных преимуществ у недоношенных ново-

рожденных. Одной из теорий является то, что 

энтероциты и лейкоциты новорожденных имеют 

другой метаболизм, и глутамин не так важен 

для них, как для взрослых. Ряд авторов счи-

тает также, что новорожденным необходима 

более высокая доза, чем взрослым для дости-

жения такого же эффекта [1, 15]. По нашему 

мнению, возможной причиной является то, что 

у взрослых глутамин эффективно применяется 

уже при развитии критического состояния, так 

как мы знаем, что в физиологических усло-

виях он является заменимой аминокислотой. 

В то же время у новорожденных практически все 

исследования посвящены попыткам профилак-

тической дотации глутамина еще до развития 

критического состояния с целью его предупреж-

дения и оказались неэффективными, так как, по 

данным последних исследований, большая часть 

вводимого глутамина довольно быстро окисля-

ется в мезенхимальных органах и не способна к 

накоплению в организме [8,  21]. В связи с этим 

можно предположить, что действительно, веро-

ятно, рутинное применение глутамина у ново-

рожденных профилактически не показано и не 

эффективно, однако его применение может быть 

эффективным уже при развитии критического 

состояния. 

Сепсис – одно из наиболее угрожаемых кри-

тических состояний у новорожденных и являет-

ся одной из наиболее частых причин их гибели, 

особенно среди недоношенных [22]. В 2011 г. мы 

опубликовали результаты нашего исследования, 

посвященного оценке эффективности паренте-

рального применения глутамина у новорожден-

ных с сепсисом, в котором показали, что дотация 

глутамина приводит к более быстрому станов-

лению энтерального питания, сокращению дли-

тельности ПП, инфузионной терапии, време-

ни стояния центрального венозного катетера и 

снижению длительности госпитализации. Было 

отмечено более быстрое снижение маркеров вос-

паления (С-реактивного белка и прокальцито-

нина), однако это не повлияло на длительность 

ИВЛ, СРАР, инотропной терапии, длительность 

нахождения в отделении реанимации, частоту 

летального исхода [23]. 

Одним из слабых мест работы 2011 г. было 

в том, что рамки исследования не позволили 

сравнить степень эффективности дипептивена у 

доношенных и недоношенных новорожденных 

при том, что течение сепсиса у пациентов 28 и 40 

недель гестации значительно отличается как по 

тяжести клинических проявлений, так и в про-

гностическом отношении. Цель нашей работы 

–  восполнить этот пробел и проанализировать по 

отдельности эффективность глутамина у доно-

шенных и недоношенных с сепсисом.

Материалы и методы исследования

Одноцентровое рандомизированное контро-

лируемое исследование проводилось на базе отде-

ления реанимации новорожденных АОДКБ им. 

П.Г. Выжлевцева в 2006–2009 гг. Исследование 

было одобрено этическим комитетом Северного 

государственного медицинского университета. 

В исследование включались новорожденные, 

находящиеся на лечении в отделении, кото-

рым на основании клинических, лабораторных 

и микробиологических данных был выставлен 

диагноз раннего или позднего неонатального 

сепсиса.

Критериями исключения из исследования 

являлись: наличие клинически значимых врож-

денных пороков развития или синдромов; тяже-

лое органическое поражение ЦНС (церебральная 

ишемия III степени с развитием комы, внутри-

желудочковое кровоизлияние III–IV степени); 

терминальное состояние на момент постановки 

диагноза (рН<7,0, стойкая брадикардия <80 уд./

мин, АДср<30 мм рт. ст. несмотря на проводи-

мую инотропную терапию); отсутствие письмен-

ного согласия родителей ребенка.

При включении в исследования проводи-

ли рандомизацию пациентов методом конвер-

тов на 2 группы по 35 пациентов. В основной 

группе в программу ПП пациентов включали 

дипептид глутамина («Дипептивен», Fresenius 

Kabi, Германия, регистрационный номер 

№ 012542/01 от 26.12.00) в объеме 20% от обще-

го количества аминокислот, но не более 0,5 г/

кг/сут. В контрольной группе аминокислотное 

обеспечение при ПП осуществляли препара-

том «Аминовен Инфант 10%» (Fresenius Kabi, 

Германия, регистрационный номер № 013844/01 

от 10.06.04). В остальном протоколы ведения 

детей были идентичными.

По окончании исследования были проана-

лизированы истории болезни пациентов. В 3 

случаях отмечены нарушения протокола иссле-

дования, еще в одном случае данные утеряны. 

Затем отдельно были проанализированы недоно-

шенные пациенты со сроком гестации менее 35 

недель и доношенные новорожденные. 

Final_1_15.indd   33

22.01.2015   11:23:01


34

ПЕДИАТРИЯ/2015/Том 94/№ 1

Объектом изучения были:

1) основные клинические исходы: летальность, 

длительность нахождения в отделении реанимации 

новорожденных, общая длительность госпитализа-

ции;


2) длительность проведения ИВЛ и СРАР;

3) длительность ПП, стояния центрального веноз-

ного катетера;

4) быстрота становления энтерального кормле-

ния, динамика МТ, содержание общего белка в плазме 

крови. 


Статистический анализ проводили с помощью 

программы SPSS 13.0 for Windows. Учитывая ско-

шенное распределение вариационного ряда, сравне-

ние проводили с помощью непараметрического теста 

Mann–Whitney. Учитывая небольшой объем выбор-

ки, статистически значимым было принято значе-

ния р<0,1. При оценке риска летального исхода 

95%-ДИ расчитан по модифицированному методу 

Вальда с помощью онлайн-калькулятора, разработан-

ного Jeff Sauro (www.measuringusability.com/wald.

htm), а для расчета 2-tailP-Value применяли точ-

ный тест Фишера с помощью онлайн-калькулятора 

SOCRAnalyses (http://www.socr.ucla.edu/htmls/ana/

FishersExactTest_Analysis.html). 



Результаты

Группа недоношенных новорожденных (со 

сроком гестации менее 35 недель). В исследо-

вание вошли 38 новорожденных с МТ при рожде-

нии от 560 до 2480 г и сроком гестации от 24 до 35 

недель: 16 детей основной группы, получавшие 

глутамин, и 22 ребенка контрольной группы, 

получавшие стандартное ПП. Каких-либо разли-

чий между группами по демографическим пока-

зателям, тяжести состояния на момент начала 

исследования обнаружено не было (табл. 1).

Основные клинические исходы. Из 38 иссле-

дованных новорожденных в 5 случаях отмечался 

летальный исход: 3 в основной группе и 2 – в кон-

трольной (табл. 2). Статистически достоверных 

различий в риске летальности между группами 

Таблица 1

Сравнение клинических и демографических характеристик недоношенных 

новорожденных в основной и контрольной группах

Показатели

Основная  группа 

(n=16)

Контрольная группа 

(n=22)

p

МТ при рождении, г

1189*

(95%-ДИ: 1048–1636)



1300

(95%-ДИ: 1150–1495)

0,87

Срок гестации, нед



27,5

(95%-ДИ: 26,9–30,8)

29

(95%-ДИ: 28,5–30,5)



0,37

Оценка по шкале Апгар 

на 1-й минуте, баллы 

5

(95%-ДИ: 3,3–5,5)



5

(95%-ДИ: 3,9–5,7)

0,67

Оценка по шкале Апгар 



на 5-й минуте, баллы 

7

(95%-ДИ: 5,5–7)



7

(95%-ДИ: 6–7)

0,75

ИВЛ


12/16  (75%)

18/22  (81,8%)

Инотропная терапия

13/16  (81%)

20/22  (91%)

*Из-за скошенного распределения вариационного ряда оценивали его медиану – Md, а не среднее стати-

стическое +/– стандартное отклонение.

Таблица 2

Клинические результаты у недоношенных новорожденных

Показатели

Основная группа 

(n=16)

Контрольная 

группа (n=22)

p

Длительность ИВЛ, ч

168

(95%-ДИ: 110–413)



156

(95%-ДИ: 118–345)

0,91

Длительность СРАР, ч



120

(95%-ДИ: 70–151)

72

(95%-ДИ: 55–123)



0,28

50%-калораж, сут

9

(95%-ДИ: 6,6–11)



8

(95%-ДИ: 7–14,5)

0,78

Длительность ПП, сут



12

(95%-ДИ: 11–29,5)

18,5

(95%-ДИ: 14–26,5)



0,84

Длительность инфузионной терапии, 

сут

17,5


(95%-ДИ: 15,5–33)

21

(95%-ДИ: 19–31,5)



0,62

Длительность стояния центрального 

венозного доступа, сут

15

(95%-ДИ: 10–26)



13,5

(95%-ДИ: 13,5–18)

0,80

Длительность нахождения в отделении 



реанимации – выжившие, сут

18

(95%-ДИ: 14–36)



12

(95%-ДИ: 10–19,5)

0,07

Общая длительность госпитализации – 



выжившие, сут

54

(95%-ДИ: 43–85)



62

(95%-ДИ: 50–72)

0,98

Летальность 3/16



2/22

0,35


Final_1_15.indd   34

22.01.2015   11:23:01



Final_1_15.indd   35

22.01.2015   11:23:02



36

ПЕДИАТРИЯ/2015/Том 94/№ 1

не обнаружено: RR=0,41 (95%-ДИ 0,08–2,15), 

p=0,35. Общая длительность госпитализации 

выживших пациентов также не отличалась и 

составила в среднем 64 дня в основной группе 

и 61 день – в контрольной (р=0,98). Однако 

в группе, получавшей дипептивен, отмечалось 

некоторое увеличение длительности пребывания 

в реанимационном отделении, которая состави-

ла 18 дней против 12 дней в контрольной группе 

(p=0,07).

Респираторные исходы. Большинство ново-

рожденных на момент включения в исследова-

нии находились на ИВЛ: 75% в основной группе 

и 81,8% – в контрольной. Длительность про-

ведения ИВЛ в обеих группах не отличалась и 

составила 168 и 156 ч соответственно (р=0,91). 

При этом в основной группе отмечена тенденция 

к более длительной потребности в неинвазивной 

респираторной поддержке, которая составила 

120 ч по сравнению с 72 ч в контрольной группе, 

однако эти отличия статистически недостоверны 

(р=0,28). 



Становление энтерального кормления и 

длительность ПП. В обеих группах не найде-

но никаких отличий в становлении энтераль-

ного кормления и скорости достижения 50%-

калоража за счет энтерального кормления (9 

и 8 сут соответственно, p=0,78). Отмечается 

некоторая тенденция к снижению длительно-

сти ПП (12 сут против 18,5 сут в контрольной 

группе) и инфузионной терапии (17,5 и 21 сут 

соответственно), но статистически недостовер-

ная (р=0,84 и р=0,62 соответственно). Также не 

отличалась длительность стояния центрального 

венозного доступа – 15 и 13,5 сут соответственно 

(р=0,8).

Трофический статус. При оценке динамики 

МТ пациентов на фоне применения глутамина 

отмечено достоверное улучшение весовых при-

бавок. Так, к 14-м суткам жизни положительная 

прибавка МТ по сравнению с МТ при рождении 

отмечалась у 9 из 16 новорожденных в группе, 

получавшей глутамин, и лишь у 7 из 22 – не 

получавших (р=0,06). Оценка динамики содер-

жания общего белка в плазме крови показала, 

что при поступлении в отделении реанимации 

новорожденных этот показатель не отличался 

в обеих группах и составил 40,5 г/л (р=0,81), 

через 7 дней также не найдено никаких отличий 

(44–45 г/л, р=0,89), лишь к 14-м суткам отмеча-

ется тенденция к более высокому уровню обще-

го белка в основной группе, который составил 

45 г/л по сравнению с 43,6 г/л в контрольной 

группе, однако эти отличия статистически недо-

стоверны (р=0,12). 

Группа доношенных новорожденных (со сро-

ком гестации более 35 недель). В исследование 

вошли 32 доношенных новорожденных со сроком 

гестации от 36 до 41 нед и МТ при рождении от 

2150 до 4180 г: 18 детей из основной группы, 

получавшие глутамин, и 14 детей контрольной 

группы, получавшие стандартное ПП. 

Каких-либо различий между группами по 

демографическим показателям, тяжести состоя-

ния на момент начала исследования обнаружено 

не было (табл. 3).



Основные клинические исходы. Летальных 

исходов среди доношенных новорожденных не 

отмечалось. Длительность нахождения в отде-

лении реанимации в обеих группах была одина-

кова и составила в среднем 7 сут (р=0,8). Общая 

длительность госпитализации также не отлича-

лась и составила 23–25 сут (р=0,35).

Респираторные исходы. Как и среди недо-

ношенных, большинство новорожденных на 

момент включения в исследовании находились 

на ИВЛ: 78% в основной группе и 64% – в кон-

трольной. В группе, получавшей дипептивен, 

отмечались тенденция к снижению длительно-

сти проведения ИВЛ, которая составила 72 ч по 

сравнению с 96 ч в контрольной группе, однако 

эти различия были статистически недостоверны 

(р=0,18). Зато длительность проведения СРАР в 

основной группе была достоверно ниже и соста-

вила 24 ч по сравнению с 72 ч в контрольной 

группе (р=0,04). 

Становление энтерального кормления и 

длительность ПП. В обеих группах не найде-

но никаких отличий в становлении энтераль-

ного кормления и скорости достижения 50%-

Таблица 3

Сравнение клинических и демографических характеристик доношенных 

новорожденных в основной и контрольной группах

Показатели

Основная группа 

(n=16)

Контрольная группа 

(n=22)

p

МТ при рождении, г

3162

(95%-ДИ: 2832–3408)



3425

(95%-ДИ: 2040–4130)

0,30

Срок гестации, нед



38

(95%-ДИ: 36,1–38,6)

38

(95%-ДИ: 37,2–39,7)



0,15

Оценка по шкале Апгар 

на 1-й минуте, баллы 

5

(95%-ДИ: 3,9–6,1)



5

(95%-ДИ: 3,1–5,9)

0,59

Оценка по шкале Апгар 



на 5-й минуте, баллы 

7

(95%-ДИ: 5,1–6,9)



6

(95%-ДИ: 5,0–7,2)

0,41

ИВЛ


14/18  (77.8%)

9/14  (64,3%)

Инотропная терапия

16/18  (88,9%)

10/14 (71,4%)

Final_1_15.indd   36

22.01.2015   11:23:02


37

калоража за счет энтерального кормления, в 

обеих группах этого объема удавалось достичь 

за 5–5,5 сут (p=0,59). Отмечается четкая тен-

денция к снижению длительности ПП (8,5 сут 

против 10 сут в контрольной группе), длитель-

ности проведения инфузионной терапии (10,5 и 

13 сут соответственно), длительности стояния 

центрального венозного доступа (8 и 9 сут соот-

ветственно), однако статистическая значимость 

этих отличий была недостаточной (р>0,1). 

Трофический статус. У доношенных ново-

рожденных каких-либо отличий в динамике МТ 

между группами не найдено. Так, к 14-м суткам 

жизни положительная прибавка МТ по сравне-

нию с МТ при рождении отмечалась у 7 из 18 

новорожденных в группе, получавшей глута-

мин, и у 6 из 14 – не получавших. Показатели 

содержания общего белка в плазме крови как 

при поступлении, так и в динамике также не 

отличались.



Обсуждение

Основным положительным результатом 

парентерального применения глутамина у недо-

ношенных новорожденных в критическом состо-

янии, по данным нашего исследования, является 

некоторое положительное влияние на трофиче-

ский статус ребенка. В первую очередь отмечено 

достоверное улучшение весовых прибавок к 14-м 

суткам жизни. Такие же данные были получе-

ны другими авторами [10, 24]. Исследования 

показали, что более быстрая прибавка МТ у 

недоношенного новорожденного в течение перво-

го месяца жизни положительно влияет на его 

неврологическое развитие в дальнейшем [25]. 

Кроме того, к 14-м суткам выявлена тенденция к 

большему уровню общего белка в плазме крови, 

что также является маркером положительного 

влияния на трофический статус ребенка [26]. 

Однако никаких других эффектов – ни на 

основные клинические исходы, ни на длитель-

ность необходимости респираторной поддержки 

или становление энтерального кормления у недо-

ношенных новорожденных нами не выявлено. 

Более того, нами отмечено увеличение длитель-

ности проведения СРАР и соответственно дли-

тельности нахождения в отделении реанимации 

новорожденных, хотя и без влияния на общую 

длительность госпитализации. 

Хотя ряд авторов описывают положительное 

влияние у недоношенных новорожденных дота-

ции глутамина на скорость становления энте-

рального кормления, уменьшение длительности 

проведения респираторной терапии [11, 24, 27], 

однако большинство исследований продемон-

стрировало такие же результаты, как и в нашем 

[15, 17, 18]. 

В отличие от группы недоношенных ново-

рожденных среди доношенных младенцев с 

сепсисом клиническая эффективность глутами-

на более отчетлива. Отмечено снижение дли-

тельности проведения ИВЛ и особенно СРАР. 

Вероятнее всего, это является отражением пози-

тивного влияния на становление функции внеш-

него дыхания за счет трофического действия на 

дыхательную мускулатуру ребенка, эффектив-

ность работы которой зависит в т.ч. от нутритив-

ного статуса ребенка [28]. Некоторые исследова-

тели объясняют также позитивное влияние дота-

ции глутамина на функцию легких влиянием 

на течение системной воспалительной реакции 

и уменьшением повреждения легочной ткани 

[11]. 


Так же в отличие от недоношенных новорож-

денных у доношенных новорожденных в крити-

ческом состоянии нами выявлено положитель-

ное влияние дотации глутамина на становление 

энтерального кормления, причем в основном 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ  СТАТЬИ

Таблица 4

Клинические результаты у доношенных новорожденных

Показатели

Основная группа 

(n=18)

Контрольная группа 

(n=14)

p

Длительность ИВЛ, ч

72

(95%-ДИ: 67–111)



96

(95%-ДИ: 68–161)

0,18

Длительность СРАР, ч



24

(95%-ДИ: 28,5–64,5)

72

(95%-ДИ: 44–97)



0,04

50%-калораж, сут

5.5

(95%-ДИI: 5–9,6)



5

(95%-ДИ: 3,5–10,2)

0,59

Длительность ПП, сут



8,5

(95%-ДИ: 6,7–13)

10,0

(95%-ДИ: 8,1–15)



0,23

Длительность инфузионной терапии, 

сут

10,5


(95%-ДИ: 8,5–16,5)

13

(95%-ДИ: 10–17,8)



0,22

Длительность стояния центрального 

венозного доступа, сут

8

(95%-ДИ: 5,7–10,9)



9

(95%-ДИ: 6,7–13,3)

0,48

Длительность нахождения в отделении 



реанимации – выжившие, сут

7

(95%-ДИ: 5,9–11)



7

(95%-ДИ: 5,5–11,1)

0,80

Общая длительность госпитализации – 



выжившие, сут

25

(95%-ДИ: 20,3–31,7)



23

(95%-ДИ: 20,2–34,2)

0,35

Летальность 0/18



0/14

Final_1_15.indd   37

22.01.2015   11:23:02


38

ПЕДИАТРИЯ/2015/Том 94/№ 1

не в скорости достижения 50%-калоража, а в 

достижении полного объема кормления и соот-

ветственно снижения длительности ПП, инфу-

зионной терапии в целом и как следствие – 

длительности стояния центрального венозного 

катетера, что снижает риск развития катетер-

ассоциированной инфекции, других осложне-

ний ПП, экономические и трудовые затраты. 

Протективное влияние глутамина на функцию 

кишечника обусловлено стимулированием про-

лиферации и дифференциации энтероцитов, 

поддержанием барьерной функцию кишечни-

ка за счет влияния на межклеточные соедине-

ния эпителиальных клеток слизистой оболочки 

путем активации рецепторов к эпидермальному 

фактору роста, снижением процессов апоптоза 

в кишечнике за счет активации Toll-подобных 

рецепторов-4 (TLR-4) и каспазы-3 [2, 5, 29].

Заключение

Таким образом, как и по мнению большин-

ства других авторов, несмотря на положительное 

влияние на трофический статус, целесообраз-

ность применения глутамина у недоношенных 

новорожденных с сепсисом вызывает сомнения, 

а вот у доношенных детей с сепсисом эффектив-

ность его сопоставима с данными, полученными 

при применении глутамина у детей старшего 

возраста и взрослых, и позволяет рекомендовать 

включение его в программу ПП. 

1.  Parimi PS, Kalhan SC. Glutamine supplementation in 

the newborn infant. Semin. Fet. Neon. Med. 2007; 12: 19–25.

2.  Li W, Zheng XH, Zhou W, et al. Regulatory effects 

of glutamine on Toll-like receptor 4 in neonatal rats with 

necrotizing enterocolitis. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 

2011; 13 (5): 419–423.

3. Gong J, Jing L. Glutamine induces heat shock protein 70 

expression via O-GlcNAc modification and subsequent increased 

expression and transcriptional activity of heat shock factor-1. 

Minerva Anestesiol. 2011; 77 (5): 488–495.

4.  Biolo G, Zorat F, Antonione R, Ciocchi B. Muscle 

glutamine depletion in the intensive care unit. Int. J. Biochem.  

Cell Biol. 2005; 37: 2169–2179.

5.  Motoki T, Naomoto Y, Hoshiba J, et al. Glutamine 

depletion induces murine neonatal melena with increased 

apoptosis of the intestinal epithelium. World J. Gastroenterol. 

2011; 17 (6): 717–726.

6.  Novak F, Heyland DK, Avenell A, et al. Glutamine 

supplementation in serious illness: a systematic review of the 

evidence. Crit. Care Med. 2002; 30: 2022–2029.

7. Garcia-de-Lorenzo A, Zarazaga A, Garcia-Luna PP, et al. 

Clinical evidence for enteral nutritional support with glutamine: 

a systematic review. Nutrition. 2003; 19 (9): 805–811.

8.  van den Berg A, van Elburg RM, Teerlink T, et al. 

A Randomized Controlled Trial of Enteral Glutamine 

Supplementation in Very Low Birth Weight Infants: Plasma 

Amino Acid Concentrations. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 

2005; 41 (1): 66–71. 

9.  Kalhan SC, Parimi PS, Gruca LL, Hanson RW. 



 

Glutamine supplement with parenteral nutrition decreases 

whole body proteolysis in low birth weight infants. J. Pediatr. 

2005; 146 (5): 642–647.

10.  Korkmaz A, Yurdakоk M, Yigit S, Tekinalp G. Long-

term enteral glutamine supplementation in very low birth 

weight infants: effects on growth parameters. Turk. J. Pediatr. 

2007; 49 (1): 37–44.

11.  Lacey JM, Crouch JB, Benfell K, et al. The effects of 

glutamine-supplemented parenteral nutrition in premature 

infants. J. Parenter. Enteral. Nutr. 1996; 20 (1): 74–80.

12.  Thompson SW, McClure BG, Tubman TRJ. A Ran-

domized, Controlled Trial of Parenteral Glutamine in Ill, Very 

Low Birth-weight Neonates. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 

2003; 37 (5): 550–553.

13.  Wang Y, Tao Y, Cai W, et al. Protective effect of 

parenteral glutamine supplementation on hepatic function in 

very low birth weight infants. Clin. Nutr. 2010; 29: 307–311. 

14.  Poindexter BB, Ehrenkranz RA, Stoll BJ, et al. 

Parenteral glutamine supplementation does not reduce the risk 

of mortality or late-onset sepsis in extremely low birth weight 

infants. Pediatrics. 2004; 113: 1209–1215.

15.  Mohamad Ikram I, Quah BS, Noraida R, et al. A 

randomised controlled trial of glutamine-enriched neonatal 

parenteral nutrition in Malaysia. Singapore Med. J. 2011; 52 

(5): 356.

16.  van den Berg A, van Elburg RM, Westerbeek EM, et 

al. Glutamine-enriched enteral nutrition in very-low-birth-

weight infants and effects on feeding tolerance and infectious 

morbidity. Am. J. Clin. Nutr. 2005; 81: 1397–1404.

17. Ong EG, Eaton S, Wade AM, et al. Randomized clinical 

trial of glutamine-supplemented versus standard parenteral 

nutrition in infants with surgical gastrointestinal disease. Br. 

J. Surg. 2012; 99 (7): 929–938.

18. Vaughn P, Thomas P, Clark R, Neu J. Enteral glutamine 

supplementation and morbidity in low birth weight infants. J. 

Pediatr. 2003; 142 (6): 662–668.

19.  Fallon EM, Nehra D, Potemkin AK, et al. A.S.P.E.N. 

Clinical Guidelines: Nutrition Support of Neonatal Patients at 

Risk for Necrotizing Enterocolitis. J. Parenter. Enteral. Nutr. 

2012; 36 (5): 506–523.

20.  Moe-Byrne T, Wagner JVE, McGuire W. Glutamine 

supplementation to prevent morbidity and mortality in preterm 

infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 

3. Art. No.: CD001457. DOI: 10.1002/14651858.CD001457.

pub4.

21.  van der Schoor SRD, Schierbeek H, Bet PM, et al. 



Majority of Dietary Glutamine Is Utilized in First Pass in 

Preterm Infants. Pediatr. Res. 2010; 67: 194–199.

22. Camacho-Gonzalez A, Spearman PW, Stoll BJ. Neonatal 

infectious diseases: evaluation of neonatal sepsis. Pediatr. Clin. 

North. Am. 2013; 60 (2): 367–389.

23.  Петров Д.В., Бобовник С.В., Каменская Е.Н., Щер-



бакова Е.А. Эффективность применения глутамина в соста-

ве парентерального питания у новорожденных с сепсисом. 

Общая реаниматология. 2011; 1: 77–81.

24.  Li ZH, Wang DH, Dong M. Effect of parenteral 

glutamine supplementation in premature infants. Chin. Med. J. 

(Engl). 2007; 120 (2): 140–144.

25. Franz AR, Pohlandt F, Bode H, et al. Intrauterine, early 

neonatal, and postdischarge growth and neurodevelopmental 

outcome at 5,4 years in extremely preterm infants after 

intensive neonatal nutritional support. Pediatrics. 2009; 123 

(1): 101–109.

26. Cardoso LE, Falсаo MC. Nutritional assessment of very 

low birth weight infants: relationships between anthropometric 

and biochemical parameters. Nutr. Hosp. 2007; 22 (3): 322–

329.

27. Pawlik D, Lauterbach R, Hurkala J, Radziszewska R. 



The effects of enteral administration of glutamine enriched 

solution in very low birth weight infants on reducing the 

symptoms of feeding intolerance. A prospective, randomized 

pilot study. Med. Wieku Rozwoj. 2012; 16 (3): 205–211.

28.  Wilson DC, McClure G, Dodge JA. The influence of 

nutrition on neonatal respiratory muscle function. Intensive 

Care Med. 1992; 18 (2): 105–108.

29.  Li N, Neu J. Glutamine deprivation alters intestinal 

tight junctions via a PI3-K/Akt mediated pathway in Caco-2 

cells. J. Nutr. 2009; 139 (4): 710–714.



Литература

Final_1_15.indd   38



22.01.2015   11:23:02

Каталог: files -> upload -> mags


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет