Проф. В. Б. Гощинський Кафедра хірургії фпо тдму



Дата25.06.2017
өлшемі445 b.


Аневризми грудного та черевного відділу аорти, їх ускладнення: клініка, діагностика, лікування

  • Проф. В.Б. Гощинський

  • Кафедра хірургії ФПО ТДМУ


  • Під аневризмою розуміють локальне або дифузне розширення діаметру аорти більше 3см



Анатомія артеріальної системи



Фактори, що призводять до розвитку аневризми

  • Атеросклеротичне ураження.

  • Артеріальна гіпертензія.

  • Запальні захворювання стінки аорти (аорто-артеріїт)

  • Вроджені захворювання сполучної тканини (синдром Марфана)

  • Інфекційні захворювання, що супроводжуються пошкодженням стінки аорти.

  • Гемодинамічний удар.



Синдром Марфана

  • Дефекти деяких генів, що впливають на утворення і розвиток сполучної тканини у людини, часто приводять до непропорційного гігантизму. Хвороба ця була описана в 1896 р. французьким педіатром А.Марфаном. При найбільш яскравому прояві цієї домінантної особливості на світ з'являються люди з дуже довгими руками і ногами і відносно коротким тулубом. Їх витягнуті пальці нагадують лапи величезного павука. Звідси образна назва цієї диспропорції – арахнодактилия (від греч. dactyl – палець і Arachna – жінка, по легенді, перетворена Афіною в павука). Люди з подібними дефектами незвичайно худі, їх грудна клітка буває деформована, кришталик ока зміщений.



Синдром Марфана



На синдром Марфана хворіли: фараон Єхнатон,Паганіні,Андерсен,де Голль,Чуковський



Класифікація аневризм грудного відділу аорти

  • За етіології аневризми діляться на:

  • незапальні (атеросклеротичні, травматичні, післяопераційні);

  • запальні (при неспецифічному аортоартеріїті, сифілітичні, ревматичні, мікотичні, тощо);

  • вроджені (при синдромі Марфана, кістозному медіонекрозі, при вродженій звивості дуги аорти, коарктація).

  • За локалізацією:

  • аневризма синусів Вальсальви;

  • аневризма синусів Вальсальви і висхідної аорти;

  • аневризма висхідної аорти;

  • аневризма висхідної аорти та її дуги;

  • аневризма дуги аорти;

  • аневризма висхідної частини, дуги і низхідної аорти;

  • аневризма дуги та низхідної аорти;

  • аневризма низхідній аорти;

  • торако-абдомінальна аневризма.



Синус Вальсальви



Класифікація аневризм аорти

  • За видом аневризми ділять на:

  • справжні,

  • несправжні,

  • розшаровуючі



Classification, descending thoracic aortic aneurysm

  • type A, distal to the left subclavian artery to the sixth intercostal space (A); type B, sixth intercostal space to above the diaphragm (12th intercostal space) (B); type C, entire descending thoracic aorta, distal to the left subclavian artery to above the diaphragm (12th intercostal space) (C).



Причини діагностичних помилок при аневризмі грудного відділу аорти

  • У 78% випадках спостерігаються помилки у діагностиці. У хірургічні або у реанімаційні стаціонари госпіталізуються лише 12 % хворих.

  • В кардіологічне відділення (терапевтичне) – 85% з інфарктом міокарда або ТЕЛА.

  • В терапевтичне відділення -9% (бронхіт або пневмонія.

  • В неврологічне відділення – 4 % (міжреберна невралгія, парапарези або параплегії).

  • В гастроентерологічне відділення -2 % (дисфагія)



Основні симптоми аневризми грудного відділу аорти

  • Біль – це найбільш постійний симптом аневризми аорти. Для аневризми висхідної частини аорти характерні болі локалізовані за грудиною, для аневризми дуги аорти – біль, що поширюється в шию, спину і плечі, для аневризми низхідної частини аорти болю у верхній частині тулуба і у вверху живота. Ці болі постійні, пекучі, не проходят під дією нітрогліцерину або інших ліків.

  • При здавленні аневризмою корінців спинномозкових нервів з'являються болі в спині.

  • Задишка і кашель – з'являються при здавленні аневризмою трахеї і бронхів. У таких випадках кашель сухий, нестримний, болючий.

  • Осиплість голосу, хрипота – з'являються при здавленні аневризмою аорти зворотного нерва що забезпечує роботу м'язів гортані і формування голосу.

  • Утрудненість ковтання – найбільш характерна для аневризми низхідної частини аорти. Цей симптом з'являється з-за здавлення стравоходу.



Причини діагностичних помилок при аневризмі черевної аорти

  • У 74,5 % випадків спостерігаються помилки у діагностиці!

  • У загально-хірургічні стаціонари поступають 54 % хворих.

  • В урологічні стаціонари – 23 % (ниркова коліка, паранефрити).

  • В терапевтичні стаціонари – 10 % (підозра на абдомінальну форму інфаркту міокарда).

  • В неврологічне відділення – 7 % (попереково-куприковий радикуліт.

  • В інфекційне відділення – 4 % з підозрою на кишкову інфекцію



Симптоми аневризми черевного відділу аорти

  • Типові (у 76 %) – біль у животі; пульсуючий утвір; систолічний шум над утвором.

  • Непрямі: а) абдомінальний синдром; б) урологічний синдром; в) ішіорадикулярний синдром; г) синдром хронічної ішемії нижніх кінцівок.



Ускладнення аневризми (розрив, розшарування, тромбоз)



Класифікація розриву аневризми грудного відділу аорти за Де Бейкі

  • Тип I — Починається у висхідній аорті, поширюється на дугу аорти і, як правило, продовжується далі по нисхідній аорті (60 %).

  • Тип II — Починається та закінчується лише у межах висхідної аорти(10-15%.

  • Тип III — Починається у нисхідній аорті (25-30 %)



  • В ангіохірургії прийнято вважати, що частота розривів аневризми черевного відділу аорти збільшується в залежності від її діаметру наступним чином: до 5 см – біля 5-10%, до 6 см – 16 %, 7 см та більше – 76 %.

  • Хворі з аневризмою діаметром до 6 см мають 75 % шансів вижити без операції протягом року и 50 % протягом 5 років.

  • В той же час при аневризмі більше 6 см залишається шанс вижити у 50 % хворих протягом року і тільки 6 % протягом 5 років.



Розрив (прорив) аневризми черевного відділу аорти

  • Може бути: а) в за очеревинний простір;

  • б) у дванадцятипалу кишку;

  • в) у шлунок;

  • г) у тонкий кишечник;

  • д) у вільну черевну порожнину.



Локалізація розриву аневризми черевного відділу аорти: 1 — в за очеревинний простір; 2 — у вільну черевну порожнину; 3 — в нижню порожнисту вену; 4 — в кишечник



Розшарування аневризми аорти – етап до розриву аорти

  • Розшарування має три форми перебігу:

  • гостру – 2 доби;

  • під гостру – 2-4 тижні;

  • хронічну – місяць та більше



Основні клінічні ознаки розриву аневризми аорти

  • До симптомів і ознак розриву аневризми аорти відносяться:

  • Раптовий і постійний біль в животі, грудях або спині

  • Біль, який віддає в спину або ноги

  • Пітливість

  • Запаморочення

  • Низький кров'яний тиск

  • Прискорений пульс

  • Втрата свідомості

  • Задишка

  • Слабкість або параліч половини тіла, порушення мови і інші ознаки інсульту.



Диференційна діагностика розриву аневризми грудного відділу аорти

  • Гострий коронарний синдром з або без підняття сегменту ST

  • Аортальна регургітація без диссекції

  • Аневризма аорти без диссекції

  • М'язевий біль

  • Перикардит

  • Пухлини середостіння

  • Плеврити

  • Легенева емболія

  • Холецистит

  • Атеросклеротична або холестерольна емболія



Одна з клінічних ознак розшарування аневризми – гостра артеріальна недостатність нижніх кінцівок



Алгоритм дослідження при аневризмі аорти

  • Принцип – від простого до складного

  • Збір анамнестичних даних

  • Огляд, пальпація, аускультація

  • Рентгенологічне дослідження

  • Ультразвукове дослідження

  • Ангіографія

  • МРТ або Кт

  • Визначення тактики



Рентгеголічне дослідження



Ультразвукова діагностика аневризми (1- просвіт аорти; 2- тромботичні маси; 3 – пристінковий кровотік)



Розрив аневризми аорти (показано стрілкою)



Ангіографічна картина аневризми грудного відділу аорти



Аортографія. Аневризма черевного відділу аорти



Розшаровуюча аневризма висхідного відділу грудної аорти(тип ІІ) із формуванням несправжнього ходу (показано стрілкою)



Аневризма аорти на КТ



Комп'ютерна томографія: розрив аневризми (справа парааортально за очеревинна гематома)



Комп'ютерна мультіспіральна томографія із трьохмірним зображенням (аневризма аорти)



Комп'ютерна мультіспіральна томографія із кольоровим картуванням. Розшаровуюча аневризма аорти



Невідкладна допомога при підтверджені розшаровуючої аневризми аорти або її розриві

  • Купірування больового синдрому — наркотичні анальгетики:

  • морфін 1% — 1 мл розвести розчином 0,9% натрію хлориду до 20 мл (1 мл отриманого розчину містить 0,5 міліграм активної речовини) і вводити в/в дрібно по 4—10 мл (або 2—5 міліграм) кожні 5—15 мін до усунення больового синдрому і задишки, або до появи побічних ефектів (гіпотензії, пригноблення дихання, блювота).

  • Швидке зниження АТ до 100-120/80 мм рт.ст. (або на 25% від початкового за 5-10 мін, а надалі до вказаних цифр) і зменшення скоротливої здатності міокарду.

  • Препарати вибору — β-адреноблокатори, за наявності протипоказань до них використовують Верапаміл в/в болюсно :

  • — пропранолол в/в повільно вводять в початковій дозі 1 міліграм (0,1 % — 1 мл), кожні 3—5 мін повторюють ту ж дозу (до досягнення ЧСС 50—60 в хвилину, зменшення пульсового тиску до 60 мм рт.ст., появи побічних ефектів або досягнення загальної дози 0,15 мг/кг).

  • Для забезпечення швидкого зниження АТ і при ішемії міокарду показано вживання нітратів:

  • — нітрогліцерин в/в краплинно 0,1% — 10 мл розвести в 100 мл 0,9% р-ра хлориду натрію і вводити з початковою швидкістю 1 мл/мин (або 1—2 краплі в мін). Швидкість введення можна збільшувати кожні 5 хв на 2—3 краплі залежно від реакції хворого (при цьому потрібно стежити за АТ , ЧСС, ЕКГ і діурезом). Розчин швидко руйнується на світлу, тому флакони і систему для переливання необхідно екранувати світлонепроникним матеріалом. При використанні системи трубок з полівінілхлориду активна речовина абсорбується і втрати на стінках трубок складають до 60%. NB! Вживання β -адреноблокаторів повинно передувати введенню нітратів, тому що нітрати можуть викликати тахікардію.

  • За наявності ознак гіповолемічного шоку (АТ <90 мм рт.ст.) проводять відновлення об'єму рідині — розчин натрію хлориду 0,9% — 400 мл

  • Контроль показників гемодинаміки і сатурації, підтримка вітальних функцій (відповідно до загальнореанімаційних принципів).



Заміна аортального клапана і висхідної аорти клапановмістним кондуїтом або аллографтом (операція Bentall - de Bono)



Операції з приводу аневризми грудного відділу аорти



Ендоваскулярні операції на аневризмі грудного відділу аорти





Абдомінальний доступ до аневризми аорти



Шунтування аорти лінійним протезом після резекції аневризми



Шунтування аорти біфуркаційним протезом



Ендоваскулярне протезування стентом-графтом аневризми аорти



Зовнішній вигляд хворого після резекції аорти її протезування та після ендоваскулярного стентування



  • Жити на білому світлі — значить постійно боротися і постійно перемагати.

  • М.І. Пирогов







©stom.tilimen.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет