Патологияларының алғАШҚы профилактикасын жетілдірудің Ғылыми негіздері



Дата15.07.2017
өлшемі211.53 Kb.
40-60 ЖАС АРАЛЫҒЫНДАҒЫ ӘЙЕЛДЕРДІҢ ОНКОГИНЕКОЛОГИЯЛЫҚ ПАТОЛОГИЯЛАРЫНЫҢ АЛҒАШҚЫ ПРОФИЛАКТИКАСЫН ЖЕТІЛДІРУДІҢ ҒЫЛЫМИ НЕГІЗДЕРІ

Ғылыми жетекшісі: м.ғ.д., профессор Булешов М.А., Несіпбаева З.Ж. магистрант., Алдекеева А.Т. магистрант., Есенбаева А.Н. магистрант.

Оңтүстік Қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясы, Қазақстан,Шымкент қаласы.
ТҮЙІН

Зерттеудің алдына қойған негізгі мақсаты репродуктивті жастағы әйелдердің арасында таралған онкогинекологиялық аурулардың динамикалық әлеуметтік-гигиеналық мониторлау жүйесін жасап осы патологияны туындайтын аурушаңдық пен өлім деңгейін төмендетуге бағытталған медициналық-ұйымдастырушылық шаралардың технологиясын жетілдіру деп белгіленеді. Кілт сөздер: онкогинекологиялық аурулар, эпидемиология, репродуктивті жастағы әйелдер, қатерлі ісіктер, скрининг, сүт безі рагы, профилактика.


Ел Президенті Н.Ә.Назарбаевтың тапсырмасына байланысты денсаулық сақтау саласының 2011-2015 жылдарға арналған «Саламатты Қазақстан» атты мемлекеттік даму бағдарламасы жасалынып бекітілді. Оның негізгі бағыттарының бірі ретінде әлеуметтік маңызы үлкен аурулардың деңгейін төмендету және тұрғындардың денсаулығын одан әрі жақсарту міндеті қойылған.

Осы аурулардың қатарында онкогинекологиялық аурулар да бар. Бұл аурулар жалпы онкологиялық аурулардың 42% астамын құрайды. Оның деңгейі жылдан жылға өсуде, сондықтан бұл патологияларға қарсы профилактикалық шараларды күшейту денсаулық сақтау жүйесінің алдында тұрған аса маңызды міндет.Себебі, оның өсім беруіне алып келетін қатерлі себептер қатары жылдан-жылға арта түсуде. Мысалы, экологиялық келеңсіздік, жиі жасанды түсік тастау, әртүрлі химиялық контрацептивтерді қолдану, жыныс жолдары арқылы берілетін икфекцияның ұлғаюы міндетті түрде осы аурулардың қалыптасуына алып келетін себептер болып табылады.

Ғылыми зерттеулердің нәтижелеріне қарағанда онкогинекологиялық аурулардың одан әрі өршуіне экологиялық жағдайдың нашарлауы айтарлықтай үлесін қосуда.

Алайда бүгінгі таңға дейін онкогинекологиялық аурулардың эпидемиологиясы, көрсеткіштері кешенді түрде зерттелмеген.Онкогинекологиялык аурулардың профилактикасы мен бастапкы кезеңдегі диагностикасын жетілдіру мәселелеріне арналған әдеби шолу, бұл мәселелердің осы күнге дейін толығынан шешіле қойылмағандығын көрсетті.

Зерттеу жұмысы ғылыми еңбектің алдына қойылған мақсат пен міндеттерге сай жүзеге асырылды. Оның барысында аурушаңдық көрсеткіштері ресми құжаттардағы деректерге сүйене отырып, ал - аурулардың қатерлі себептерін анықтау жұмыстары арнайы сұрақнамаларды қолдана отырып жүзеге асырылды. Сұрақнаманы медициналық, әлеуметтік, тұрмыстык, әдеп-ғұрыптық, экологиялық-кәсіби топтамалар бойынша құрастырылды. Алынған медициналық-статистикалық материалдарды өңдеу барысында орта, салыстырмалы шамалар есептелініп, деректердің репрезентативтігі мен шынайылығы анықталды. Қорытынды деректерді зерттеу міндеттеріне сай топтастырып, қажетті мәліметтерді алуға күш салынды.

Қолданылған денсаулық көрсеткіштері 100000 тұрғынға балап есептелінді. Осының арқасында аудандар мен қалаларда қоныстанған репродуктивті жастағы әйелдердің онкогинекологиялык аурулармен ауыру деңгейі, аурулардың қалыптасу заңдылықтары, көрсеткіштер арасындағы айырмашылық шынайылығын бағалауға қол жеткізілді.

ОҚО 27 онкологиялық және 32 тексеру бөлмелері, жұмыс жасайды, 22 акушер-гинеколог кольпоскопия бойынша мамандандырылудан өтті, жатыр мойны патологиясы бөлмелері ұйымдастырылған, олар 28 кольпоскоппен, 23 диатермокоагуляциямен жабдықталған. Бұл медициналық бөлімдердің міндеті - әйелдердің репродуктивтік жүйесінің қатерлі ісіктері мен оған алып келетін ауруларды дер кезінде анықтау болып табылады. Жүйелі жүргізілген жұмыстарға қарамай репродуктивті жүйенің рак аурулары жоғарылауда.

Соңғы он жыл ішінде ОҚО жатыр мойны мен аналық бездерінің қатерлі ісіктерінің саны артуда. 2001-2009 жж. аралығында жатыр мойнының рагы (ЖМР) 3,47%000-ден 5,74%000дейін артты, ал аналық бездерінің рагы - 2,14 %000- ден 2,94%000 дейін, жатыр денесінің рагы -2,540/0ооо-ден 3,94°/00оо дейін артты.

Сүт безі рагының таралу динамикасын біз екі кезеңде зерттедік 2000-2005 жж. аралыкта таралу окиғалары мен 2006-2010 жж. динамика камтыды. Ол облыс аумагындағы сүт безі рагының ең жоғаргы деңгейі Шымкент қаласында тіркелді. 2000-2005 жж. аралығында оның орташа таралу деңгейі 100 000 адамға балап есептегенде 31,24 оқиганы қүраса, 2006-2010 жж. аралыгында 32,87°/00оо түзеді. Осы жылдардагы өсімі 2,7% жетті.

Сүт безі рагының таралу деңгейі жағынан 2 рангылық орында Мақтарал ауданы орналасқан. Бұл аурудың фертильдік жастағы әйелдер арасында таралу денгейі 2000-2005 жж. аралығында 30,51°/00ооқұраса, 2006-2010 жж. аралығында 31,28°/оооодейін жетті. Бұл аурудағы көрсеткіштің өсімі соңғы жыладары 2,5% жетті.

Үшінші рангылық орында Кентау қаласындағы сүт безі рагымен ауру оқиғалары орналасқан. 2000-2010 жылға дейін аурушаңдық көрсеткішінің деңгейі 29,83 %ооо-ден ЗІ,82%0оо дейінгі аралығында қалыптасқан. Сонымен, айта кететін жағдай Кентау қаласындағы эпидемиологиялық жағдай өзге өңірлерге қарағанда айтарлықтай нашар, себебі соңғы 5 жылдағы эпидемиологиялық жағдай бұл аурудың күрт өсуінен айқындалып отыр. Жалпы соңғы 5 жылда сүт безі рагының өсімі 5,1% құрап отыр.

Сүт безі рагының таралуы бойынша төртінші рангылық орында Түркістан қаласы орналасқан. Бұл қалада соңғы 10 жылдағы өсім 7% жетіп отыр. Сонымен, осы төрт ірі елді - мекендердегі рак ауруы бойынша қалыптасқан эпидемиологиялық жағдай аса қауіпті деп санауға болады. Таралу деңгейі бойынша Отырар (15,68-16,11%00), Бәйдібек (15,72-15,980/оооо), Түркістан (16,39-16,59°/00оо) және Ордабасы (16 74-17,48°/00оо) аудандары соңғы рангылық орындарда орналасқан. Алайда дәл осы аудандарда онколог-мамолог мамандарының штаты мүлде қарастырылмаған және скринингтік жұмыстар қажетті деңгейде жолға қойылмаған. Сондықтан, жоғарыда келтірілген көрсеткіштердің шынайылығы үлкен күмән туғызады.

Дүниежүзілік ғылыми әдебиеттердің деректеріне қарағанда, сүт безі рагының динамикасының суреттемесі бимодальдық сипатта қалыптасқан. Бұл көрсеткіштердің өсіміндегі бірінші шың менопаузаның алдында (50-59 жас аралығында), ал екінші шыңы 70 жастан асқанда қалыптасады.

Біздің алған нәтижелер де осы заңдылықты дәлелдейді. Аурушаңдық көрсеткішінің ең төменгі деңгейі 0-29 жастағы әйелдерде қалыптасқан болса, (1,9-2,8°/00оо), ең жоғары деңгейі 50-59 жастағы әйелдер арасында (42,8-84,8°/00оо) кездеседі. Динамикалық қатардағы ең жоғарғы көрсеткіш және көрсеткіштің шыңы 50-59 жастағы әйелдерде байқалса (84,8°/00оо), 60-69 жастағы әйелдердің көрсеткіші күрт төмендеп (65,3°/00оо) 70 жастан асқандарда қайтадан жоғарылау (76,30/00оо) байқалады. Осы мәліметтерге сүйене отырып, Оңтүстік Қазақстан облысында сүт безі рагы бойынша қалыптасқан аурушаңдықтың әртүрлі жастық топтардағы түзелу заңдылығы жалпы жер жүзіндегі репродуктивті жастағы әйелдер арасында анықталған заңдылықтардан ауытқи қоймағандығы аныкталып отыр.

Аурушаңдық көрсеткішінің қалыптасу заңдылығы өлім көрсеткішінің түзелуіне үлкен ықпалын тигізеді.Сүт безі рагы жер шарының әртүрлі аймақтарында бірыңғай болып таралмаған. Сонымен қатар, бұл ауру әртүрлі этностарда да өзгеше болып қалыптасқан. Зерттеу барысында Оңтүстік-Қазақстан облысында 100 астам ұлттың өкілдері тұратындығы белгілі болды. Олардың ішінде ең ірі этникалық топтардың қатарына қазақтар (75,9%), өзбектер (10,8%), орыстар 7.6%), татарлар (2,1%) жатады. Өзге ұлттардың үлесіне 3,3% тиесілі болды. Зерттеу барысында сүт безі рагы бойынша 2000-2010 жылдарында жинақталған статистикалық деректер сарапталды.

Осы деректердің құрамына енген сүт безі рагымен ауырған әйелдердің жалпы саны 609-ға тең болса, оның 477-сі немесе 78,3% қазақ әйелдері, 49-ы немесе 8,2% орыс әйелдері, 58-і немесе 9,5% өзбек әйелдері, 9-ы татар әйелдері (1,5%), 16-ы немесе 2,6% өзге ұлттың өкілдері болып шықты.Сонымен, алғаш рет сүт безі рагымен ауыру бойынша тіркелгендер арасында қазақ әйелдерінің үлес салмағы айтарлықтай басым, өзбек (9,5%) және орыс (8.2%) әйелдерінің де үлесі аз емес.

Зерттеу барысында сүт безі рагы мен өмір сүру аумағындағы экологиялық-гигиеиалық жағдай арасындағы байланыс тығыздығын да анықтадық.Оңтүстік Қазақстан облысы елді мекендерінің қоршаған өмір сүру ортасының ластану дәрежесіне қарай қауіпті, орта дәрежеде қауіпті, төмен дәрежеде қауіпті, қауіпсіз аумақтарға жіктедік. Қалалардағы экологиялық-гигиеналық ахуалдың сүт безі рагының таралуына тигізетін әсері, ауылдағы ахуалға қарағанда анағұрлым қауіпті екендігі байқалады. Ахуалдың осылайша болып қалыптасуы зауыттар мен автотранспорттардан және жылу-орталыктарынан бөлінетін зиянды қалдықтардың құрамында онкогенді әсері бар заттар, оның ішінде ауыр металлдар мен хош иісті көмір сутектері бар екендігі анықталды. Қалалардағы қауіпті дәрежеде ластанған аумақтардағы сүт безі рагымен ауыру деңгейі 129,20/00оо, орта дәрежеде қауіпті аумақтарда 93,7 0/00оо, төмен дәрежедегі қауіпті аумақтарда 64,80/00оо, қауіпсіз аумақтарда орта есеппен 45,3%0ооболып шықты.

Ал ауылды жерлердегі қауіпті аумақтарда қоныстанған әйелдер арасындағы сүт безі рагының таралу деңгейі 88,9°/оооо, орта дәрежедегі қауіпті аумақта-78,3%000төмен дәрежедегі қауіпті аумақта- 51,8°/0ооо, қауіпсіз аумақта- 31,40/00ооекендігі байқалды.

Біздің Республикамызда жатыр мойны рак ауруы жылдам қаркынмен өсу үстінде, олардың 100 000 тұрғынға балап есептегендегі таралу деңгейі 2001 жылы 1,80/00ооқұраса, 2008 жылы оның деңгейі 4,5°/00оожетіп отыр. Патологияның 8 жылдық динамикалық өсімі 238,9% құрады. Басқаша айтқанда соңғы 5 жылдағы өсім деңгейі 2,8 есені құрап отыр. Сондықтан, жатыр мойны рагының профилактикасы жақсы тиімділігін көрсетіп отыр деп есептеуге болмайды.

Оңтүстік Қазақстан облысы бойынша 2001-2008 жж. аралығында жатыр мойны рагымен 132 ауру есепке алынса, оның 129 (97,7%) екінші клиникалық топқа жаткызылады. Осы онкологиялық аурулардың үшеуінде аурудың төртінші сатысы, 18-інде үшінші, 111-інде бірінші және екінші сатысы анықталып отыр.

Жатыр мойны рагы қалалық жердегі әйелдерде (7,5%ооо) ауылдық жердегі әйелдерде 2 еседен астам жоғары болып қалыптасқан (3,64%0оо). Алайда, әрбір аумақта қоныстанған әйелдердің аурушаңдық көрсеткіші әртүрлі болып келеді, мысалы, Мақтарал (8,830/0ооо), Сарыағаш (6,0°/0ооо), Сайрам (6,54 %0оо) Түлкібас (6,69°/00оо) аудандарында қоныстанған әйелдер арасындағы көрсеткіш өзге аудандағы әйелдерге қарағанда 2-3 есе жоғары. Бұл жағдай жоғарыда аталған аудандардағы емдеу-профилактикалық мекемелердің диагностикалық және профилактикалық мүмкіндіктерінің жоғары екендігімен түсіндіруге болады. Бұған дәлел ретінде жоғарыда аталған аудандардағы әйелдер арасында жатыр мойны рагының І-ІІ кезеңде анықталу деңгейі 16%-дан 50%-ға жеткендігін байқауға болады, ал өзге аудандарда бұл аурулардың I-II кезеңде анықталу оқиғалары мүлдем кездеспейді.

Жоғарыда аталған 4 ауданда жатыр мойны рагының III кезеңде анықталу оқиғалары да өте жоғары. Мысалы Мақтарал ауданында аурулардың 50,0%, Сарыағаш ауданында 28,6%, Сайрам ауданында 33,3% аурудың III кезеңінде анықталды. Алайда, бұл аудандарда аурудың асқынған IV кезеңіндегі түрлері де әлі күнге жиі кездеседі.Ал өзге аудандарда, аурудың І-ІІ кезеңінде анықтау мүлдем байқалмайды. ал IV кезеңде кездесуі аурудың 100% дейін жетеді.

Осыған қарамастан, бұл аудандардағы аурудың ерте диагностикасымен профилактикасы мүлдем қолға алынбаған деп тұжырым жасауға болады.Қалаларда аурушаңдық деңгейі 5,630/0ооо-ден (Түркістан), 9,46 0/0ооо –ға (Шымкент) жетеді. Шымкент және Кентау қалаларында аурушандық деңгейінің жоғары болып қалыптасуын жайсыз экологиялық-гигиеналық жағдаймен, диагностика сапасының жоғарылығымен және ауруларды дер кезінде диспансерлік есепке алудың әсерімен түсіндіруге болады. Қала тұрғындары арасында жатыр мойны рагының I—II кезеңде анықталуы 43%-дан (Түркістан) 66,7% (Кентау) дейін жетсе, Шымкент қаласында 45,9% құрады.

Аурудың асқынған кезде анықталуы 21,3%-дан 42,85% -ға дейінгі аралықта (Шымкент) қалыптасқан. Алынған ғылыми деректерге қарағанда аурудың алғашқы диагностикасы және профилактикасы қалалық жерлерде ауылдық жерлерге қарағанда айтарлықтай жоғары сапада. Оған дәлел ретінде төмендегі деректерді келтіруге болады. Ауылды жерлердегі рак ауруына шалдыққан әйелдердің 1 жыл ішінде қайтыс болғандары 53% дейін жетсе, қалалық жерлерде бұл көрсеткіш 23,9% құрап отыр.

Егер 2001 жылы сүт безі рагы 1,5°/0ооо болып қалыптасса, жатыр мойны рагының деңгейі 3,4°/00оо, аналық безінің рагы 1,5%ооо болып қалыптасса, жатыр денесі рагы 2,5 °/00оожеткен. Басқаша айтқанда жатыр денесінің рагы репродуктивті жүйедегі өзге рактардан 1,4-1,5 есе жоғары болып қалыптасқандығын байқауға болады. Ал 2009 жылғы статистикалық деректерге қарағанда жатыр денесі рагы 2001 жылғы көрсеткіштен 1,6 еседен астам жоғары болып қалыптасқан және даму серпіні аса жоғары. Даму серпіні жағынан жатыр денесі рагы ғана анағұрлым жоғары.

Ауыл тұрғындары арасында жатыр денесі рагының І-ІІ кезеңдерінде анықталуы 10,52%, III кезеңде анықталуы 21,05% құраса, ал IV кезеңде анықталуы 68,42% жетіп отыр. Сонымен қатар, 1 жыл ішіндегі қайтыс болған әйелдердің үлес салмағыда аса жоғары (78,94%). Қала тұрғындары арасында жатыр денесі рагының I—ІІ кезеңде анықталуы 54.28% болып шықты. Ал III кезеңде анықталуы 34,28% құраса, аурулардың IV кезеңде анықталуы 31,42% дейін жетті.

Ауруларды дер кезінде анықтаудың арқасында олардың 1 жылға дейінгі өмір сүру көрсеткішін жақсартуға жағдай туады. Бұл көрсеткіш Шымкент каласы бойынша 26,67% құраса, Кентау қаласы бойынша 33,67%, Түркістан қаласы бойынша 50% дейін жетіп отыр. Облыс бойынша жатыр денесі рагы бойынша І-ІІ кезеңде анықтау үлес салмағы 38,89% жетті, III кезеңде анықтау 21,37% жетті, ал IV кезеңде анықтау 48,14% құрады. Біздің зерттеулер гениталиидің қатерлі ісіктерімен ауыратын әйелдерге арнайы медициналық көмекті ұйымдастыру толық шешілмеген және жетілдіруді қажет ететіндігін көрсетті.

Зерттеу жұмысының нәтижелерін есепке ала отырып, біз гениталиидің қатерлі ісіктерімен ауыратын науқастарға медициналық көмекті ұйымдастырудың жетік жүйесінің моделін құрастырдық.

Осындай науқастарға емдік-диагностикалық көмекті қалыпқа келтіру жұмысы оған тұрғындардың қажет етуінен бастау қажет. Осыған байланысты осы аурудың түрінің арнайы аумақтарда барлық негізгі көрсеткіштерін білу. Төсек орнының саны әйелдердің аурушаңдық деңгейіне және осы аумақта қызмет көрсету сапасына байланысты анықталуы тиіс.Аумақтық бөлімдердің (облыстық, аумактық, республикалық) міндеттері болып:Гениталиидің қатерлі ісігін біріншілік және айқындайтын диагностикасын жетілдіру.Қатерлі ісіктері бар наукастарды хирургиялық, сәулелі, дәрілік, қосарланған және кешенді еммен қамтамасыз ету. Осы категориядағы науқастарды белсенді анықтау және тексеруді толық жүргізу бойынша, осы локализациядағы рактың III клиникалық тобындағы науқастарды есепке алу бойынша ұйымдастыру-әдістемелік өңдеулер жасау.Осыған қарамастан профилактикалық тексерулердің толык жүргізілуі мен сапасын бақылау осы аумақтағы денсаулық сақтау органдары мен мекемелерінің құзырында калады.

Жолдама беру кұқығы онкодиспансерлерде, облыстық, аудандық, қалалық емханаларда болуы тиіс.

Онкогинекологиялық бөлімге жоспарлы, қайталамалы ем курсын жүргізуді қажет ететіндер (химиотерапия және т.б.) және ісіктің қайталануы және метастазы бойынша арнайы емделетіндерде жіберілуі тиіс.Айқын улануы бар IV клиникалық топтағы науқастарда, ауыр қосымша аурулары бар немесе негізігі немесе қосымша ауруының асқынуына байланысты арнайы ем көрсетілетін наукастарды ол мекемеге жолдау көзделмеген.

Сонымен, онкогинекологиялық аурулардың арасында медициналық көмекті жетілдірудің негізгі шарттары ретінде төмендегі қағидаларды ұсынуға болады.Әйел жыныс сферасының қатерлі ісіктерінің ерекшеліктері жатыр, жатыр мойны, аналық бездері және сыртқы жыныс мүшелерінің рактары бар науқастарға медициналық көмекті ұйымдастырудың өзіндігімен ерекшеленеді.Осы медициналық көмектің негізгі ақаулығы (кеш анықтау, дұрыс емдемеу) белгіленген шарттарды дұрыс орындамаудан туындайды. Онкогинекологиялық науқастарды тексеру және емдеу тек арнайы бөлімдерде ғана жүргізілуі тиіс.Осы аумақтағы әйелдердің қатерлі ісіктерімен аурушаңдығын ескере отырып онкогинекологиялық бөлімдердің санымен төсек орындары да жоспарлануы тиіс.



ТҰЖЫРЫМ

  1. Оңтүстік Қазақстан облысы фертильдік жастағы әйелдерінің арасында онкгинекологиялық аурулардың таралу деңгейі өте жоғары (100000 фертильдік жастағы әйелдерге балап есептегенде 36,9 оқиғаны құрайды). Осы патологиялардың арасында таралу деңгейі бойынша сүт безі рагы (28,9%0оо) бірінші рангылық орында, жатыр мойны рагы (3,40/00оо) екінші орында болса, ал жатыр денесі рагы мен аналық бездерінің рагы (2,1-6,3%0оо) орташа бірыңғай көрсеткіштермен үшінші рангылық орында орналасқан.

  2. Онкогинекологиялық аурулардың арасында негізінен I—II клиникалық топқа жататын аурулардың үлес салмағы жоғары. Оның ішінде жатыр мойны рагы бойынша 73,5%, жатыр денесі рагы бойынша 75%, аналық безедер рагы бойынша 43,5% IV клиникалық топқа жататын аурулардың үлес салмағы аналық бездер рагында аса жоғары болса (4,3%), ең төменгі үлес салмақ сүт безі рагында қалыптасқан. Дәл осы тұжырымға дәлел ретінде онкогинекологиялық аурулардың асқыну деңгейін алуға болады. Оның ең жоғары деңгейі аналық бездің рак ауруларында (14,2-24,1%), ал ең төменгі деңгейі сүт безі рагында (7,2-14,2%) тіркелген.

  3. Ауылдық жерде онкогинекологиялық аурулардың соңғы асқынған кезеңінде (IV клиникалық кезең) (30,1%) анықтау және бір жыл ішінде қайтыс болу оқиғаларының жиі кездесуі (61,29%) қалалық репродуктивтік жастағы әйелдердің көрсеткіштерінен нақты жоғары (14,58% және 55,20%).

  4. Оңтүстік Қазақстан облысында репродуктивті жастағы әйелдердің онкогинекологиялық ауруларының профилактикасын ұйымдастырудың жаңа моделі ауруларды ерте кезеңде анықтап, дер кезінде жетік емдеу және реабилитация шараларын жүзеге асыруға бағытталған.


ӘДЕБИЕТТЕР

1.Қазақстан Республикасының денсаулық сақтау жүйесінің 2011-2015 жылдарға арналған «Саламатты Қазақстан» атты мемлекеттік даму бағдарламасы Астана 2010.

2.Послание Президента страны народу Казахстана «Казахстан - 2030» от 11.01.97 г.

3.Закон Республики Казахстан «Об охране здоровья граждан в РеспубликеКазахстан» от 07.07.2006 г. №710.



4.Закон РК «О репродуктивных правах граждан и гарантиях ихосуществления».

5.Заридзе Д.Г., Мень Т.Х. II Российский онкологический журнал. 2001. №5.
Каталог: sites -> default -> files -> publications
publications -> Қазақстан республикасының денсаулық сақтау әЛЕУМЕТТІК денсаулық сақтау министрлігі
publications -> Қазақ тіліндегі физикалық ЖӘне техникалық терминологиялық СӨздіктердегі үйлесімсіздік
publications -> Реферат тақырыбы: Сыртқы және ішкі сәулелену әсерінен пайда болатын аурулар Орындаған: Медеубек М. А. Тобы: 103 фк
publications -> Ас қорыту жүйесі
publications -> Тіл – ел байлығы
publications -> В медицинской практике остеомиелитом называют воспаление всех слоев кости от костного мозга до надкостницы
publications -> Делимитация и демаркация государственной границы рк как фактор национальной безопасности
publications -> Морфологические изменения миокарда предсердий при внезапной сердечной смерти у пожилых людей
publications -> Патриоттық тәрбие Аннотация


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет