Методические рекомендации для ординаторов



жүктеу 121.08 Kb.
Дата25.06.2017
өлшемі121.08 Kb.
түріМетодические рекомендации
Федеральное Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего образования

«Рязанский государственный медицинский университет

имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России)



Кафедра факультетской терапии с курсами эндокринологии,клинической фармакологии, профессиональных болезней

И.И. Дубинина, С.В. Берстнева

Диагностика и мониторинг

сахарного диабета


Методические рекомендации

для ординаторов

Рязань, 2016

УДК 616.379-008.64-08 (075.8)

ББК 54.151.602.3-5

Д792
Рецензенты: В.А. Жаднов, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой нервных болезней и нейрохирургии ФГБОУ ВО РязГМУМинздрава России;

С.Н. Трушин, д-р мед.наук, профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России

Авторы: И.И. Дубинина, д-р мед.наук, профессор, зав. курсом эндокринологии кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России;



С.В.Берстнева, к.м.н., ассистент курса эндокринологии кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России;

Техн. исполнение В.В. Баранов



Д 792 Диагностика и мониторинг сахарного диабета: методические указания для ординаторов / И.И. Дубинина, С.В. Берстнева, ФГБОУ ВОРязГМУ Минздрава России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2016.- 13с.
Методические рекомендации отражают современные представления о диагностике и мониторинге сахарного диабета. Предназначены для ординаторов.

Табл.: 5; библиогр.: 3.


УДК 616.379-008.64-08 (075.8)

ББК 54.151.602.3-5
Ó Дубинина И.И., Берстнева С.В.

ÓФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 2016

ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)



СД 1 типа

• Иммуноопосредованный

• Идиопатический


Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

СД 2 типа

• с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или

• с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее



Другие специфические типы СД

Генетические дефекты функции β-клеток

Генетические дефекты действия инсулина

Заболевания экзокринной части поджелудочной железы

• Эндокринопатии

• СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами

• Инфекции

• Необычные формы иммунологически опосредованного диабета

• Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД



Гестационный СД

Возникает во время беременности

Другие специфические типы СД:

Генетические дефекты функции β-клеток

– MODY-1

– MODY-2

– MODY-3

– Очень редкие формы MODY (MODY-4, MODY-6, MODY-7)

– Транзиторный неонатальный диабет

– Перманентный неонатальный диабет

– Мутация митохондриальной ДНК

– Другие

Генетические дефекты действия инсулина

– Инсулинорезистентность типа А

– Лепречаунизм

– Синдром Рабсона

– Менденхолла

– Липоатрофический диабет

– Другие

Заболевания экзокринной части поджелудочной железы

– Панкреатит

– Травма/ панкреатэктомия

– Опухоли

– Муковисцидоз

– Гемохроматоз

– Фиброкалькулезнаяпанкреатопатия

– Другие

Эндокринопатии

Акромегалия

– Синдром Кушинга

– Глюкагонома

– Феохромоцитома

– Гипертиреоз

– Соматостатинома

– Альдостерома

– Другие


СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами

– Никотиновая кислота

– Глюкокортикоиды

– Тиреоидные гормоны

– α-адреномиметики

– β-адреномиметики

– β-адреноблокаторы

– Тиазиды

– Диазоксид

– Дилантин

– Пентамидин

– Вакор


– α-интерферон

– Другие

Инфекции:

– Врожденная краснуха

– Цитомегаловирус

– Другие

Необычные формы иммунологически опосредованного диабета

– Антитела к инсулину

– Антитела к рецепторам инсулина

– «Stiff-man» –синдром (синдром «ригидного человека»)

– Другие

Другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД

– Синдром Дауна

– Атаксия Фридрейха

– Хорея Гентингтона

– Синдром Клайнфельтера

– Синдром Лоренса-Муна-Бидля

– Миотоническая дистрофия

– Порфирия

– Синдром Прадера-Вилли

– Синдром Тернера

– Синдром Вольфрама

– Другие

ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999–2006, Российский национальный консенсус по гестационному сахарному диабету, 2012)

Таблица 2

Время определения

Концентрация глюкозы, ммоль/л*

Цельная капиллярная кровь

Венозная плазма

Н О Р М А

Натощак

и

Через 2 часа после ПГТТ



< 5,6

< 6,1

< 7,8

< 7,8

Сахарный диабет

Натощак

или


Через 2 часа после ПГТТ

или


Случайное определение

≥ 6,1

≥ 7,0

≥ 11,1

≥ 11,1

≥ 11,1

≥ 11,1

Нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак (если определяется)

и

Через 2 часа после ПГТТ



< 6,1

< 7,0

≥ 7,8 и < 11,1

≥ 7,8 и < 11,1

Нарушенная гликемия натощак

Натощак

и

Через 2 часа после ПГТТ (если определяется)



≥ 5,6 и < 6,1

≥ 6,1 и < 7,0

< 7,8

< 7,8

Гестационный сахарный диабет

Натощак

или


Через 1 час после ПГТТ или

Через 2 часа после ПГТТ






≥ 5,1 и < 7,0




≥ 10,0




≥ 8,5

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы

Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл:

ммоль/л × 18,02 = мг/дл



Натощак – означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания втечение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости отвремени приема пищи.

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительныхзначений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченногопитания (более 150г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должнопредшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последнийвечерний прием пищи должен содержать 30–50г углеводов. После забора крови натощакиспытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75г безводной глюкозы или 82,5г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75гбезводной глюкозы накг массы тела, но не более 75г. В процессе теста не разрешаетсякурение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрацииглюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугированасразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку сконсервантом (флуорид натрия).

Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболическойдекомпенсацией или с очевидными симптомами.

Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.

ПГТТ не проводится:

– на фоне острого заболевания

– на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии(глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

НbA1c как диагностический критерий СД

В 2011г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД.



В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5% (48 ммоль/моль).

Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c,сертифицированного в соответствии с NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram(NGSP) или InternationalFederation of ClinicalChemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DiabetesControlandComplicationsTrial (DCCT).



Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0% (42 ммоль/моль).

Перевод HbA1c из% в ммоль/моль:

(% × 10,93) – 23,5 = ммоль/моль

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз долженбыть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократноеопределение уровня глюкозы.

ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ*

Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину)

Диабетические микроангиопатии:

– ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу);

– состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года

– нефропатия (указать стадию альбуминурии и хронической болезни почек)

Диабетическая нейропатия (указать форму)

Синдром диабетической стопы (указать форму)

Диабетическая нейроостеоартропатия(указать стадию)

Диабетические макроангиопатии:

ИБС (указать форму)

Сердечная недостаточность (указать функциональный класс по NYHA)

Цереброваскулярные заболевания (указать какие)

Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (указать стадию)

Артериальная гипертензия (указать степень)

Дислипидемия

Сопутствующие заболевания

* После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемическогоконтроля.

Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

Таблица 3

МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ



Показатель

Частота обследования

Самоконтроль гликемии

Не менее 4 раз ежедневно!

Гликированный гемоглобин HbA1c

1 раз в 3 мес.

Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови

(CGMS)


По показаниям

Общий анализ крови

1 раз в год

Общий анализ мочи

1 раз в год

Микроальбуминурия

1 раз в год

Биохимический анализ крови (белок, общий холесте-

рин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ,

АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)


1 раз в год(при отсутствии

изменений)



Контроль АД

При каждом посещении врача

ЭКГ

1 раз в год

Осмотр ног и оценка чувствительности

Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще

Осмотр мест инъекций инсулина

Не реже 1 раза в 6 мес.

Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким

зрачком)


1 раз в год, по показаниям –

чаще


Консультация невролога

По показаниям

Рентгенография органов грудной клетки

1 раз в год

При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Таблица 4



Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений

Показатель

Частота обследования

Самоконтроль гликемии

В дебюте заболевания и при декомпенсации –

ежедневно несколько раз!

В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии:

– на интенсифицированной инсулинотерапии:

ежедневно не менее 4 раз;

– на пероральной сахароснижающей терапии и/или агонистах рецепторов ГПП-1 и/или

базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в

разное время + 1 гликемический профиль (не

менее 3 раз в сутки) в неделю;

– на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз

в сутки в разное время + 1 гликемический про-

филь (не менее 3 раз в сутки) в неделю;

– на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное

время суток



Гликированный гемоглобин HbA1c

1 раз в 3 мес.

Общий анализ крови

1 раз в год

Общий анализ мочи

1 раз в год

Микроальбуминурия

2 раза в год

Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ,

АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)



Не менее 1 раз в год

Контроль АД

При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертонии - самоконтроль

ЭКГ

1 раз в год

ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии более 2 факторов риска

1 раз в год

Консультация кардиолога

1 раз в год

Осмотр ног

При каждом посещении врача

Оценка чувствительности стоп

Не реже 1 раз в год, по показаниям –

чаще


Осмотр мест инъекций инсулина

Не реже 1 раза в 6 мес.

Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким

зрачком)


1 раз в год, по показаниям –

чаще


Консультация невролога

По показаниям

Рентгенография органов грудной клетки

1 раз в год

При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует проводить обследование на диабет следующих категорий населения:

всех пациентов в возрасте старше 45 лет (при отрицательном результате исследования повторять каждые 3 года)

пациентов более молодого возраста при наличии:

- ожирение,

- наследственная отягощенность по СД,

- наследственный диабет в анамнезе,

- рождение ребенка весом > 4,5 кг,

- артериальная гипертония,

- гиперлипидемия,

- выявляемой раньше НТГ и нарушенной гликемии натощак

Литература:

1. Алгоритм специализированной помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Москва, 2013. – 115с.

2. Эндокринология. Национальное руководство. Под редакцией И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: Геотар-Медиа. - 2008. – 771с.



3. Сахарный диабет Диагностика, лечение, профилактика. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Москва, 2011. – 801с.
: images -> files
files -> 4. Минимальная площадь на одно стоматологическое кресло (в кв м)
files -> Региональный центр «Шығыс» управления образования вко жалпы білім беретін мектептің 8-сыныбы бойынша биология
files -> Сабақтың тақырыбы: Көктем Мақсаты: Көктем тақырыбына шолу жасай отырып, өз ойларын дәлелдеуге дағдыландыру. Міндеттері
files -> Ұбт-ға даярлаудағы тиімді әдістері өскемен 2015
files -> Химиялық таңбасы – аі
files -> Твором фтора простой и эффективный способ профилактики кариеса
files -> 1. Специфические рецепторы




©stom.tilimen.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет