Қанды, оның компоненттерін дайындау, өңдеу, сақтау, өткізу номенклатурасын сондай-ақ, қанды, оның компоненттері мен препараттарын сақтау, құю ережелерін бекіту туралы


-параграф. Жаңа мұздатылған плазманы және басқа да қан компоненттерін алу үшін қанды өңдеу тәртібі



бет3/4
Дата09.04.2017
өлшемі0.72 Mb.
1   2   3   4
2-параграф. Жаңа мұздатылған плазманы және басқа да қан компоненттерін алу үшін қанды өңдеу тәртібі

 

71. Жаңа мұздатылған плазманы (бұдан әрі - ЖМП) консервіленген, жаңа алынған қанды центрифугалаудан кейін немесе жабдық өндірушінің нұсқаулығына сәйкес жүргізілген плазмаферез әдісімен және қанды тапсырудан (донация) кейінгі алғашқы 6 сағат ішінде немесе қан немесе плазма дозасы валидацияланған арнайы жабдық арқылы +200С+240С температураға дейін жедел мұздатылған жағдайда қанды тапсырудан (донация) кейінгі алғашқы 18 сағаттан кешіктірілмей алады. -300С және одан төмен температураға дейін толық мұздату үдерісінің ұзақтығы 60 минуттан аспауы қажет.



Компонентте антигемофильдік глобулин (VІІІ фактор) бастапқы деңгейінің кемінде 70%, сондай-ақ коагуляцияның өзге де тұрақсыз факторларының және табиғи ингибиторлардың осындай деңгейі болу керек. Компонент құрамында клиникалық маңыздылығы бар тұрақты емес антиденелер болмауға тиіс. ЖМП ерітілгеннен кейін 1 сағат ішінде пайдалануы керек, қайта мұздатуға жатпайды.

72. Қанды центрифугалау плазманы алудың технологиялық үдерісіне сәйкес центрифуга түріне байланысты жүргізіледі.

73. Центрифугалаудан кейін плазма механикалық экстрактор (немесе автоматты фракционатор) арқылы трансферттік қапшыққа ауыстырылады, қажетті гематокритті қамтамасыз ету үшін ЭМ бар қапшықтағы глобулярлы масса үстінен 2-3 сантиметр плазма қалдырылады.

74. Белгіленген қапшықтағы плазма тез қатырғышта мұздатылады.

75. Иммундық ЖМП иммундалған донордың қанынан осы Қағидалардың 71-74-тармақтарында көзделген тәртіппен алады.

Титрі 6 халықаралық бірлік (бұдан әрі - ХБ) кем емес стафилококқа қарсы денелері бар иммундық ЖМП, 300 бірлік ИФТ кем емес көк ірің таяқшаларына қарсы денелері бар ЖМП қан құю үшін қолданылады. Титрі 3-6 ХБ кем емес стафилококқа қарсы денелері бар иммундық ЖМП иммуноглобулиндерді өндіру үшін, титрі 1:64 кем емес антиденелері бар изоиммундық плазма - әмбебап реагентті дайындау және иммуноглобулиндерді өндіру үшін пайдаланылады.

76. Лейкофильтрленген ЖМП-ні консервіленген жаңа алынған қанды центрифугалаудан бұрын фильтрленген плазмадан немесе центрифугаланған консервіленген, жаңа алынған қаннан бөлінген тромбоциттермен байытылған плазманың (бұдан әрі - ТБТ) фильтрі арқылы экстракция үдерісі кезінде алады. Дайындалған плазманы фильтрлеуге болады. Мұздату және сақтау ЖМП тәрізді осы Қағидалардың 71 және 153-тармақтарына сәйкес жүзеге асырылады. Фильтрлеу үшін Қазақстан Республикасында пайдалануға рұқсат етілген, өндірушінің нұсқаулығына сәйкес арнайы лейкоциттер сүзгіші қолданылады.

77. Вирустазартылған ЖМП патогендік агенттерді тазарту мақсатындағы химиялық және/немесе физикалық қосымша әсері әрекет жолымен алады. Мұздату және сақтау ЖМП тәрізді осы Қағидалардың 71 және 153-тармақтарына сәйкес жүзеге асырылады. Мұздатылған плазманы өңдеуге және өңдеуден кейін тез арада құюға болады, ол қайта мұздатылмайды. Трансферттік қапшықтарды байланыстыру үшін асептикалық коннекторды пайдалану керек.

Компоненттің құрамында жаңа ерітілген/еріген плазмадағы ұюдың лабильдік факторларының және табиғи ингибиторлардың орта есеппен 50-70% бар. Ерітілгеннен кейін компонент құрамында көзге көрінетін ерімеген криопреципитат болмау керек. Тазарту рәсімі амотосален, митилен көк, рибофлавин әдістерінің бірін пайдалану арқылы жүзеге асырылады. Сәулемен емделетін нәрестелерге амотосалемен өнделген ЖМП сақтықпен тағайындап, ал глюкоза-6-фосфодиэстераза тапшылығы бар пациенттерге метилен көгімен өнделген ЖМП тағайындаудан бас тарту керек. Вирустазарту үшін өндіруші зауыттың нұсқаулығына сәйкес Қазақстан Республикасында пайдалануға рұқсат етілген арнайы аппараттар мен жүйелер пайдаланылады. Вирустазартылған ЖМП дозаларын аз көлемге бөлуге жол беріледі. Сондай-ақ, вирустазартылмаған ЖМП дозасын одан әрі міндетті карантиндеу шарттарын сақтай отырып, аз көлемге бөлуге болады.

78. ЖМП карантиндеуді ықтимал «серонегативтік терезе» (зертханалық тестілеу кезінде анықталмайтын инфекциялық үдеріс кезеңі) кезеңде донорлық қан компоненттерінің инфекциялық қауіпсіздігін арттыру мақсатында жүзеге асырады. Донорды трансфузиялық инфекцияларға зертханалық қайта зерттеу міндетті талап болып табылады. Иммунологиялық тестілеу кезінде карантиндеу мерзімі 6 ай, қан компоненттерін мұздатылған күйі -250С және одан төмен температурада сақтау шарттарын сақтай отырып полимеразды тізбекті реакция (бұдан әрі - ПТР) әдісімен тестілеуде 4 ай. Донор карантиндеу мерзімі аяқталғаннан кейін трансфузиялық инфекцияларға зертханалық тексеру үшін келмеген жағдайда, сақтау мерзімін жалпы алғанда 12 айға дейін ұзартуға болады. Егер донор осы кезеңде қайта тексерілу үшін келмесе, ЖМП қан препараттарын жасау үшін фракциялауға жіберіледі.

79. ЖМП карантиндік сақтауы мұздатылған күйі -250С және одан төмен температурада сақтау шарттарын сақтай отырып, арнайы тоңазытқыш жабдығы бар, температураны бақылау қондырғыларымен жабдықталған, рұқсатсыз кіру шектелген және тиісінше таңбаланған жеке үй-жайда жүзеге асырылады.

80. Карантиндеуге медициналық мақсаттарға жарамды ЖМП жіберіледі.

81. ЖМП карантиндеуге қабылдаған кезде контейнердегі барлық деректемелерді өнімнің ілеспе жолдамасымен салыстырады.

82. ЖМП әрбір дозасы тоңазытқышта сақталып, оны шұғыл түрде алу үшін қан тобы және дайындау күні бойынша жүйеленеді.

83. Карантиндеу блогы (бөлімше) донорлардың ауруы, вирус тасымалдаушылықтың анықталуы туралы ақпараттарды уақтылы алу және тексеруге қайта шақырту үшін қан қызметі саласындағы қызметті жүзеге асыратын ұйымдарының басқа құрылымдық бөлімшелерімен өзара іс-қимыл жасайды.

84. ЖМП карантиндеу кезеңінде карантиндеу мерзімінің № 907 бұйрықпен бекітілген нысан бойынша аяқталуы көрсетілетін карантиндеудегі ЖМП тіркеу журналы жүргізіледі.

85. Температураны бақылаудың автоматтық жазу қондырғылары болмаған жағдайда тоңазытқыштардың және мұздатқыш камералардың температурасы тәулік ішінде үш рет тексеріп, температуралық режимді тіркеу журналына жазылады.

86. Карантиндік сақтау және 6 айдан соң трансфузиялық инфекцияларға зертханалық тестілеу кезінде оң нәтиже анықталған кезде (ПТР тестілеуде 4 ай) алдағы 6 ай ішінде қан тапсырылған (донация) (ПТР тестілеуде 4 ай) плазма карантиндік сақтау орнынан алынады, оған «абсолютті жарамсыз» белгісі қойылады және кейіннен № 907 бұйрықпен бекітілген нысан бойынша есептен шығару актісі жасалып, жоюға жіберіледі.

87. Донордың қанынан трансфузиялық инфекциялар маркерлеріне нәтижесі ең әуелі позитивті және күдікті болған кезде, сол донордың бұрын дайындалған қан компоненттері дозалары алынып, уақытша бөлек сақтауға жіберіледі. Донорды АИТВ 1, 2 зерттеу Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2011 жылғы 3 қарашадағы № 1280 қаулысымен бекітілген Клиникалық және эпидемиологиялық айғақтар бойынша адамдарды АИТВ-инфекциясының болуына медициналық тексеру қағидаларына (бұдан әрі - № 1280 қаулы) сәйкес ересектерде АИТВ-инфекциясын зертханалық диагностикалау алгоритмі бойынша жүргізіледі. Алғашқы оң нәтиже берген қан үлгісін қорытынды нәтижені алу үшін АИТВ/ЖИТС профилактикасы саласындағы қызметті жүзеге асыратын денсаулық сақтау ұйымдарына жолдаған кезде, осы донордан дайындалған қан компоненттері жойылуға тиіс.

88. Карантиндеу мерзімі өткеннен кейін донорды қайта тексеру нәтижесі теріс болса, ЖМП қосымша «карантинделген» болып таңбаланып, медициналық мақсатта қолданылады.

89. Криопреципитатты жаңа алынған, аферездік қаннан алынған ЖМП қайта өңдеу жолымен алады. Бастапқы материалдың лейкодеплециясы және/немесе вирустазарту және/немесе карантиндеу компоненттің қауіпсіздігін қамтамасыз етеді.

90. Криопреципитатты алу үшін кемінде екі қосымша және одан артық қапшықтары бар гемакондарды пайдаланғанда -250С температурада сақталған карантинделген ЖМП қолданылады.

91. ЖМП-ні +20С+60С температурада 10-12 сағат бойы ерітеді. «Көбік қар» түріндегі еріген ЖМП-ні дәл осындай температурада қатты центрифугалайды.

92. Центрифугалаудан кейін криопреципитаты алынған супернатанттық плазманың бір бөлігін 20-30 мл мөлшеріндегі концентратты қалдыра отырып, трансферттік қапшыққа ауыстырады. Алынған криопреципитат -400С температурада жылдам мұздатылады. Трансферттік қапшықтарды қосқан жағдайда асептикалық коннекторды пайдаланған дұрыс. Криопреципитат ерітілгеннен кейін бірден пайдаланылуы тиіс, қайта мұздатылмайды.

93. Криопреципитаты алынған ЖМП тоңазатылып, құю және фракциялау үшін пайдаланылады. Она сақтау осы Қағидалардың 153-тармағына сәйкес ЖМП тәрізді жүзеге асырылады.

94. Қанның алынған компоненттеріне тиісінше этикетка жапсырылады.

95. Тромбоциттерді жаңа алынған қан дозасынан да, аферездік әдіспен де алады. Қауіпсіздікті арттыру үшін өндірушінің нұсқаулығына сәйкес лейкодеплеция және/немесе вирустазарту (амотосален, рибофлавин) технологиялары пайдаланылады. Тромбоциттердің кез келген түрін шығару немесе құю алдында қалыпты морфологиясы бар қозғалыстағы тромбоциттердің жарықты әлсіздендіруге негізделген «құйын» (swirling) феноменінің бар болуына көз жеткізу керек.

Тромбоциттерді алу үшін +200С+240С температураны қамтамасыз ететін валидациялық жағдайда 24 сағатқа дейін сақталған жаңа алынған қанның стандартты дозасын пайдаланады. Эксфузия уақыты 12 минуттан артық болса, қан тромбоциттерді дайындау үшін жарамсыз болып табылады. Жаңа алынған қан дозасын дайындалатын тромбоциттерді екі әдіспен - ТБП және ЛТҚ әдістерімен алады.

96. Жаңа алынған қанның дозасынан қалыптасқан тромбоциттерді алу үшін екі және одан көп сателлитті контейнері бар гемакондар пайдаланылады.

97. Тромбоциттерді бөлу үдерісінде қан салқындамайды, центрифуганың температурасы +200С-қа дейін жеткізіледі.

98. Тромбоциттерді ТБП-дан алған кезде қосымша ерітіндісі жоқ кірістірілген контейнерерге немесе қосымша ерітіндісімен немесе онсыз төрт қабатты контейнерлерге дайындалған жаңа алынған қанның дозасын мұқият араластырып, +200С+240С температурада жұмсақ режимде центрифугалайды. Бұдан кейін ТБП-ні механикалық экстрактор (немесе автоматты фракционатор) арқылы трансферттік қапқа ауыстырады. Қосымша ерітіндісі жоқ контейнерлерді пайдаланғанда ЭМ гемокрит деңгейінде 0.65-0.75 ұстау үшін эритроциттер үстінде 2-3 см (40-50 мл) биіктіктегі плазманы қалдырады, ал қосымша ерітіндісі жоқ контейнерлерді пайдаланғанда бүкіл ТБП бөлініп, эритроциттерге плазма емес, стандартты ресуспендиялық ерітінді қосылады. ТБП дәл сондай температурада қатты центрифугалаудан өтіп, кейін тромбоциттері алынған жүзінді үстіндегі плазма тромбоциттері бар 50-70 мл көлеміндегі плазманы қалдыра отырып, трансферттік қапшыққа ауыстырылады. Плазманы мұздату және сақтау осы Қағидалардың 71 және 153-тармақтарына сәйкес жүргізіледі. Алынған тромбоциттерді дезагрегация мақсатында бөлме температурасында 60 минут бойы ұстап, мұқият араластыру арқылы ресуспендиялайды. Компоненттің құрамында 0,6х1011 тромбоцит болады. Тромбоциттер термостаты бар тромбомиксерде +200С+240С температурада үнемі араластыру үстінде сақталады. Тромбоциттерді лейкофильтрлегенде және арнайы газ өткізгіш қапшықтарда сақтағанда, оларды сақтаудың ең ұзақ мерзімі 5 тәулікті құрайды, ал бактериялық контоминацияны бақылау және/немесе патогендер редукциясы жағдайында ол 7 тәулікке дейін сақталады. Бір топты тромбоциттердің 4-6 дозасын асептикалық жалғау арқылы біріктіруге болады және мұндай компонент құрамында кемінде 2х1011 тромбоцит бар. Тромбоциттерді сақтау мерзімі сағаты мен минутына дейін дәл көрсетіледі.



99. Тромбоциттерді ЛТҚ-дан алған кезде қосымша ерітіндісімен немесе онсыз төрт қабатты контейнерлерге дайындалған жаңа алынған қанның дозасын мұқият араластырып, үш қабатты: астыңғы - эритроциттер, ортанғы - ЛТҚ, үстіңгі - жасушасы жоқ плазманы алу үшін +200С+240С температурада жұмсақ режимде центрифугалайды. Бұдан кейін жасушасы жоқ плазманы механикалық экстрактор (немесе автоматты фракционатор) арқылы 2 см (40 мл) биіктіктегі ЛТҚ бар плазманы қалдыра отырып, бірінші трансферттік қапшыққа және 1 см (20 мл) биіктіктегі эритроциттер қабатын қалдырып, екінші трансферттік қапшыққа (ЛТҚ жалпы көлемі 50-70 мл) ауыстырады. Қосымша ерітіндісі жоқ контейнерлерді пайдаланғанда ЭМ гемокрит деңгейінде 0.65-0.75 ұстау үшін 40-50 мл плазманы қайтарады, ал қосымша ерітіндісі жоқ контейнерлерді пайдаланғанда бүкіл ТБП бөлініп, эритроциттерге плазма емес, стандартты ресуспендиялық ерітінді қосылады.

Алынатын компоненттің сапасы тромбоциттерді ЛТҚ-дан дайындаудың мынадай реті сақталған кезде артады. Қанды жан жақты шығыс порттары (top-and-botton) бар гемакондарға жинақтау және қатан режимде центрифугалау. Жасушасы жоқ плазма автоматты фракционатор арқылы үстінгі порт арқылы трансферттік қапшыққа, ал эритроциттер - астыңғы порт арқылы (және интеграциялық фильтр арқылы да болуы мүмкін) қосымша ерітіндісі бар қапшыққа ауыстырылады. Гемокриті 40%-60% ЛТҚ белгіленген 60 мл мөлшерінде бастапқы қапшықта (30 мл плазма, 20 мл ЛТҚ, 10 мл эритроцит) қалады. Осылайша жинақталған ЛТҚ (200-300 мл) 4-6 дозасы донорлардың бірінің ерітілген плазмасын немесе арнайы қосымша ерітіндіні қосу арқылы біріктіріледі. Үстіңгі және астыңғы шығыс түтіктері арқылы өзара ретпен байланысқан ЛТҚ бар қапшықтарға плазмамен (немесе қосымша ерітіндімен) қапшық қосылады және тігінен қойылып, біріктіру жүргізіледі. Қанды тапсыру (донация) сәтінен 24 сағаттан аспайтын уақытта бөлме температурасында сақталған және гемотрансмиссивтік инфекцияларға тестілеудің теріс нәтижесі анықталған ЛТҚ-нің бір топтық дозалары біріктіріледі. ЛТҚ және плазма (немесе қосымша ерітіндісі) пулындағы мұқият араластырылған қоспа эритроциттер мен лейкоциттер түбінде шоғырланып, ал тромбоциттер механикалық экстрактор (немесе автоматты фракционатор) көмегімен интеграцияланған лейкофильтр арқылы тромбоциттерді сақтауға арналған қапшыққа ауыстырылатын жүзінді үстіндегі плазмада (немесе жүзінді үстіндегі сұйықтықта) қалатындай жұмсақ центрифугалауға жатады. Біріктірілген тромбоциттер термостаты бар тромбомиксерде +200С+240С температурада үнемі араластыру үстінде сақталады. Құрамында компонент бар плазмада (немесе 60%-70%/30%-40% арақатынастағы плазма қосындысы бар қосымша ерітіндіде) өлшенген кемінде 2х1011 тромбоциттер болады. Лейкофильтрлеу және тромбоциттерді арнайы газ өткізгіш қапшықтарда сақтағанда, оларды сақтаудың ең ұзақ мерзімі 5 тәулікті құрайды, ал бактериялық контоминацияны бақылау және/немесе патогендер редукциясы жағдайында 7 тәулікке дейін болады. Сұйықтықтарды біріктіру және ауыстыру үшін асептикалық қосындылар пайдаланылады. Тромбоциттерді сақтау мерзімі сағаты мен минутына дейін дәл көрсетіледі.

100. Аферездік тромбоциттерді бір донордан қан жасушаларының автоматты сепараторларын пайдалана отырып цитаферез әдісі арқылы алады. Сепаратормен жұмыс өндірушінің нұсқаулығына сәйкес жүргізіледі. Құрамында компонент бар плазмада (немесе плазмасы алынған аферездік тромбоциттерді жинақтау хаттамасы болғанда 60%-70%/30%-40% арақатынастағы плазма қосындысы бар қосымша ерітіндіде) өлшенген кемінде 2х1011 тромбоциттер болады. Неонаталды және педиатриялық практикада пайдалану үшін стерильдік жағдайды сақтай отырып, шамамен бірнеше бірдей дозада бөлген дұрыс. Тромбоциттерді сақтау мерзімі сағаты мен минутына дейін дәл көрсетіледі.

101. Криоконсервіленген эритроциттерді лейкоциттері азайтылған тромбоциттерді қанды тапсырудан (донация) кейінгі 24 сағат ішінде іріктелген донорлардың тромбоциттерін немесе аутологиялық тромбоциттерді ұзақ сақтауға арналған криоқорғаныш құралын пайдалану арқылы мұздату жолымен алады. Мұздатудың екі әдісі бар: біріншісі - алынатын компоненттің жалпы көлемін 6% ерітіндіге дейін жеткізу жолымен иметилсульфоксидті пайдалану және екіншісі - алынатын компоненттің жалпы көлемін 5% ерітіндіге дейін жеткізу жолымен глицериннің төмен шоғырлануы. Пайдалану алдында тромбоциттерді ерітеді, жуады және (аутологиялық) плазмада немесе қосымша ерітіндіде ресуспендиялайды. мұндай тромбоциттерді қалпына келтіргенде, олардың құрамында 40% артық тромбоциттердің бастапқы көлемі болады. Ерітілген тромбоциттер ерітілгеннен кейін бірден құйылады.

102. Аферездік гранулоциттер мен лимфоциттерді қан жасушаларының автоматты сепараторларын пайдалану арқылы бір донордан аферездік әдіспен алады. Сепаратормен жұмыс өндірушінің нұсқаулығына сәйкес жүргізіледі.

103. Трансфузия салдарынан болған «трансплантант қожайынға қарсы» реакциясының алдын алу мақсатында гранулоциттер Қазақстан Республикасында қолдануға рұқсат етілген иондаушы сәулелеу көздерін пайдалана отырып, өндіруші-зауыттың нұсқаулығына сәйкес сәулелеуден өтеді.

104. Фибрин желімін стандартты АВ тиістілігі бар донорлық плазмадан алады. Плазма үшін карантиндеу шарасы міндетті болып табылады. Плазма +370С температурада су моншасында немесе құрғақ тез ерігіште 30 минут бойы ерітіледі.



Бір рет пайдаланылатын шығыс материал:

1) тромбинді дайындауға арналған қондырғысы және шприц-контейнерлері криокамера бар жинақ;

2) тромбинді алуға арналған реагент;

3) желімді жараланған жерге жағу үшін пайдаланылатын адаптер-ұштықтары.

Мұздату, еріту және мануалдық емшаралардың автоматты жүйелі үдерісінің салдарынан фибрин желімінің екі құрамдас компонентін дайындайды - тромбин және криопреципитат, емшара аяқталған соң, олар тұмшалап жабылған қаптамадағы төрт қабатты шприцтік контейнерлерге жинақталады. Бұл ретте, компоненттің екеуі де бір мезгілде контейнерге түсіп, оны толтырады. Плазманың бір дозасынан 4 мл фибрин желімінің 3-4 дозасын алады.

Желім алынғаннан кейін мұздату камерада бірден мұздатылады және 6-12 ай бойы сақталады.

Пайдалану алдында желім +370С температурада ерітіледі. Ерітілген желім 30 минут ішінде пайдаланбаса, криопреципитат бөлме температурасында, ал тромбин мұзды пайдалану арқылы сақталады. Мұндай жағдай қамтамасыз етілсе, компоненттер өз гемостатикалық белсенділігін 3 сағат бойы сақтайды. Қайта мұздатуға жол берілмейді.

105. Пренаталды, неонаталды және педиатриялық практикада құюға арналған компоненттер.



1) ауыстырып құюға арналған, лейкофильтрленген, жаңа алынған қан. Ауыстырып құюға арналған сәулеленген, лейкофильтрленген жаңа алынған қан. Ауыстырып құю үшін жинақталған донор қаны зертханалық тексерудің барлық рәсімдерінен кейін міндетті түрде лейкоредукцияға жатады. Фильтрлеу құрамында қан бар негізгі гемоконтейнермен зарарсыз қосылғаннан кейін интеграциялық лейкофильтрі бар арнайы гемаконды пайдалану арқылы жүзеге асырылады. Лейкоредукция үшін (ауыстырып құю үшін) донациядан кейін 5 тәулікке дейін тиісті шартпен сақталған қан жарамды болады. Ауыстырып құюға арналған лейкофильтрленген қанды клиникалық айғақтар бойынша иондаушы сәулелеу (гамма немесе рентген) көздерін пайдалану арқылы жабдықты өндіруші белгілеген тәртіппен сәулелеленеді. Сәулеленгеннен кейінгі компоненттің жарамдылық мерзімі 24 сағат;

2) ауыстырып құюға арналған, плазма көлемі төмендетілген, лейкофильтрленген жаңа алынған қан. Ауыстырып құюға арналған плазма көлемі төмендетілген, сәулеленген, жаңа алынған қан.

Трансфузия көлемін оңтайландыру және клиникалық әсерге қол жеткізу үшін гематокриттің қажетті деңгейі қажет болған ауыстырып құю жағдайларында лейкофильтрленген жаңа алынған қанның плазма бөлігі алынады. Осы мақсатта тиісті шартпен 5 тәуліктен асырмай сақталған жаңа алынған қан іріктеледі. Ауыстырып құюға арналған плазма көлемі төмендетілген, лейкофильтрленген жаңа алынған қанды клиникалық айғақтар бойынша иондаушы сәулелеу (гамма немесе рентген) көздерін пайдалану арқылы жабдықты өңдіруші белгіленген тәртіппен сәулелеленеді. Сәулеленгеннен кейінгі компоненттің жарамдылық мерзімі 24 сағат;

3) нәрестелер мен ерте жастағы балаларға құюға арналған эритроциттік орталар (аз көлемі) құрамында эритроцит бар орталардың (ЛТҚ алынған эритроциттік масса, лейкофильтрленген эритроциттік масса, лейкофильтрленген эритроциттік жүзінді) бір стандартты дозасын бөлу нәтижесінде алынады. Осы мақсатта бірнеше спутник-қапшығы (сплиттер) бар арнайы гемакондар пайдаланылады. Компонент 3-8 бірдей порцияға бөлінеді, жарамдылық мерзімі бастапқы компоненттің мерзімінен аспауы тиіс. Бір донациядан алынған мұндай сплиттік доза бір ғана пациентті емдеу үшін пайдаланылады. Компонентті клиникалық айғақтар бойынша иондаушы сәулелеу (гамма немесе рентген) көздерін пайдалану арқылы жабдықты өндіруші белгілеген тәртіппен сәулелейді. Сәулеленгеннен кейінгі компоненттің жарамдылық мерзімі 48 сағат;

4) құрсаққа құюға арналған лейкофильтрленген, эритроциттік массаны лейкофильтрленген жаңа алынған қаннан, лейкофильтрленген эритроциттік массадан, лейкофильтрленген эритроциттік жүзіндіден гематокрит деңгейі 0.70-0.85-ке жеткенге дейін қайта өңдеу арқылы дайындайды. Компонент иондаушы сәулелеу көздерін (гамма немесе рентген) пайдалану арқылы жабдықты өндіруші белгілеген тәртіппен міндетті сәулелеуге жатады. Сәулеленген қан компонентінің жарамдылық мерзімі сәулелеуден кейін 24 сағат және донациядан кейін 5 тәуліктен артық емес.

5) лейкофильтрленген, құрсаққа құюға арналған тромбоциттерді жаңа алынған қанның дозасынан немесе аферез әдісімен дайындайды. Қажет болған жағдайда компонент центрифугалаудан кейін супернатант бөлігін алып тастау жолымен қоюлатылады. Концентраттағы плазма айғақтары бойынша қосалқы ерітіндімен ауыстырылады. Компонент иондаушы сәулелеу көздерін (гамма немесе рентген) пайдалану арқылы жабдықты өндіруші белгілеген тәртіппен сәулеленеді. Сәулеленген компоненттің жарамдылық мерзімі мен сақтау шарттары бастапқы компоненттің шарттарымен бірдей болып келеді.

6) жаңа туған нәрестелер мен сәбилерге құюға арналған лейкофильтрленген тромбоциттерді жаңа алынған қанның дозасынан немесе аферез әдісімен алады. Компонент клиникалық айғақтар бойынша иондаушы сәулелеу көздерін (гамма немесе рентген) пайдалану арқылы жабдықты өндіруші белгілеген тәртіппен сәулеленуі тиіс. Сәулеленген компоненттің жарамдылық мерзімі мен сақтау шарттары бастапқы компоненттің шарттарымен бірдей болып келеді. Компонент бастапқы компонентті алдын ала тазарту шарттарын сақтай отырып, қажет болған жағдайда аз дозаларға бөлінуі мүмкін.

Қан компоненттерін иондаушы радиациямен сәулелеудің мақсаты трансфузия салдарынан болған «трансплантант қожайынға қарсы» реакциясының алдын алу болып табылады.

Педиатриялық практика үшін ЖМП дозаларының аз көлемін дайындау мүмкін, карантиндеу және/немесе вирустазарту технологияларын пайдаланған жөн.

 

 



5. Гемопоэздік дің жасушаларын алу, қайта өңдеу және сақтау тәртібі

 

106. Донордың перифериялық қанының гемопоэздік дің жасушаларын (бұдан әрі - ГДЖ) алу осы тарауда көрсетілген ерекшеліктерін қоспағанда, Қағидаларына сәйкес оның келісімі негізінде жүзеге асырылады.

107. Донордың перифериялық қанының ГДЖ алу қан жасушаларының автоматты сепараторларын пайдалана отырып аппаратты плазмацитоферез блогында өткізіледі. Сепаратормен жұмыс өндірушінің нұсқаулықтарына сәйкес жүргізіледі.

108. Донордың перифериялық қанынан ГДЖ тапсыру (донация) алдында дің жасушалары дайындалатын реципиент пен донор тінінің үйлесімділігін анықтау жүзеге асырылады.

109. ГДЖ қажетті деңгейін қамтамасыз ету үшін донордың перифериялық қанынан ГДЖ реципиентке транспланттауды жүргізетін медициналық ұйым донорда ГДЖ шығаруына алдын ала ширықтыру жүргізіледі.

110. Донордың перифериялық қанның ГДЖ тапсыруды (донация) қанда жасуша деңгейі микролитрге шаққанда CD 34+20 деңгейіне жеткен кезде бастайды. Тапсыру (донация) шарасы соңғы өнімде CD 34+ саны реципиент салмағының әр киллограмына кемінде 2х106 жеткенде қайталанады.

111. Донордың перифериялық қанның ГДЖ әрбір бірлігі құрамында ядро бар және CD 34+ маркерлері бар дің жасушаларының мөлшері бойынша бағаланады.

112. Перифериялық қанның ГДЖ +200С+240С температурада дайындау сәтінен бастап 24 сағаттан аспайтын уақытта сақталады, осы уақыттың ішінде донордың перифериялық қанынан ГДЖ реципиентке транспланттауды жүргізетін медициналық ұйымға жолданады.



Егер реципиентке перифериялық қанның ГДЖ 24 сағат ішінде ауыстырылмаса (бұдан әрі - ПҚДЖ), перифериялық қанның ГДЖ бар контейнер электр рефрежераторда -800С температурада екі айдан асырмай сақтауға ауыстырылады, бұл мерзім өткен соң перифериялық қанның ГДЖ бар контейнер сұйық азотта немесе оның буында -1500С аспайтын температурада ұзақ мерзімді сақтауға дьюарға ауыстырылады. ГДЖ-ні -1500С аспайтын температурада сақтау уақыты репопулыциялық қабілеттілігі үшін маңызды емес, демек сақтау мерзімі транспланттауды жүзеге асыратын медициналық ұйымның қажеттілігіне байланысты, бірақ 20 жылдан аспауы тиіс.

Қосымша қорғаныс үшін перифериялық қанның ГДЖ бар қапшығықаптамалы криопротективті қапшыққа тұмшаланып жабылады.

113. Плаценталық қанды алуды, босандыру ұйымының арнайы дайындалған персоналы жүргізеді. Бұл ретте әйел мен балаға туу қызметтің ішінде медициналық көмек көрсету басымдық болып табылады.

114. Бала туудың алғашқы кезеңінде трансфузиялық инфекцияға, топтық және резус-тиістілігіне тестілеу үшін әйел-донордан перифериялық қан алу қажет. Трансфузиялық инфекциялардың бар-жоғына талдау нәтижелері оң болса, тиісті үлгілер алынып, кәдеге жаратылады.

115. Әйел-донордың перифериялық қанының үлгілері дің жасаушалары банкінде -800С температурада электр рефрижераторда плаценталық қанның дің жасушалары сәйкес үлгісінің барлық сақтау мерзімі ішінде сол тіркеу нөмірмен криопробиркаларда сақталуы тиіс.

116. Плаценталық қанды жинақтауды плацентаның туу сәтінен бұрын кіндік жолындағы плаценталық бөлігінің венасынан пункция жүргізу жолымен асептика және антисептика қағидаларын сақтай отрып, консервіленген ерітіндісі бар стерильді жабық донорлық жүйеге (гемакон) үнемі араластыру үстінде түсетін қанды өздігінен ағызу әдісімен бала туылып, плацентадан бөлінген соң жүргізеді.

Гемаконның этикеткасында мынадай мәліметтерді көрсетеді: әйел-донордың тегі, аты, әкесінің аты, плаценталық қанды жинақтаудың күні мен уақыты.

Плаценталық қан гемаконға жинақталғаннан кейін антикоагулянты бар вакутейнерге иммунологиялық зерттеу үшін этикеткада «плаценталық қан» деп белгілеп, әйел-донордың тегі, аты, әкесінің аты, босану күнін көрсете отырып, плаценталық қан қосымша жинақталады (туылған плацентадан жинақтау мүмкіндігі бар).

Плаценталық қанды жинақтау туралы мәліметтер осы Қағидаларға 2-қосымшаға келетін нысан бойынша плаценталық қанды тапсыру (донация) мониторингі парағында ресімделеді.

117. Дайындалған плаценталық қанды дің жасушалары банкінде сақтау және тасымалдау +150С+240С температурада жылуоқшаулағыш контейнерлерде жинақтау сәтінен бастап 48 сағаттан артық емес мерзімде жүзеге асырылады.

118. Дің жасушалары банкіне плаценталық қан бар гемакон түскенде:

1) гемолиздің, тромбтардың жоқтығына көзбен шолу, әрбір гемаконның таңбалануын бағалау, ілеспе құжаттардың толтырылудың бар-жоғы мен дұрыстығын, плаценталық қанды сақтау және тасымалдаудағы температуралық режимін бақылау;

2) плаценталық қанмен гемаконды өлшеу, плаценталық қан үлгілерінің салмағын анықтау.

3) плаценталық қаннан мыналар үшін сынама алу:

қанды А, В, D, Kell антигендері бойынша иммундық гематологиялық зерттеу;

перифериялық қанда құрамында ядро бар жасуша санын үлгіні антикоагулянтпен араластыру деңгейін есепке алу арқылы анықтау;

перифериялық қан үлгісінің стерильдігін анықтау;

адамның А, В және DR лейкоциттік антигендері жүйесінің тіндік үйлесімділік антигендері бойынша типтеу;

Сәйкес келмеушілік анықталған жағдайда плаценталық қан үлгісі абсолютті жарамсыз деп танылады, есептен шығарылады және кәдеге жаратылады.

119. Плаценталық қанның ГДЖ алу қолмен немесе автоматты тәсілмен фракциялау әдісімен жабық жүйелерде жүзеге асырылады. Фракциялау үдерісі аяқталғаннан кейін криопробиркаларға мұрағаттау үшін дің жасушалары банкінде плаценталық қанның дің жасушаларының тиісті үлгісін сақтаудың бүкіл мерзімі бойы -800С температурада сол тіркеу нөмірімен электр рефрижераторларда сақтауға жататын қалдық плазма мен плаценталық қанның ГДЖ жинақталады.

120. Плаценталық қаннан ГДЖ саны реципиент салмағының әр киллограммына CD 34+ құрамында ядро бар жасушалардың саны бойынша бағаланады.

121. Плаценталық қаннан ГДЖ криоконсервілеу алдында қатырған кезде өте төмен температуралардың нәтижесінде бұзылудан сақтайтын затпен (криопротектормен) араластыру жүргізіледі.

122. Плаценталық қанның ГДЖ криопротектордың құрамы мен концентрациясы, қатыру күні, дің жасушалары банкінің атауы көрсетілген тіркеу нөмірімен (бар-кодпен) таңбаланған полимерлі криоқаптарда сақталады. Қосымша қорғаныс үшін Плаценталық қанның ГДЖ бар криоқапшық қаптама криопротективті қапшыққа тұмшаланып жабылады.

123. Плаценталық қанның ГДЖ бар контейнер электр рефрижераторларда -800С температурада немесе дъюрларда сұйық азотта немесе оның буында -1500С температурасында 5 жылға дейінгі мерзімде сақталады. -1500С аспайтын температурада сақтау уақыты репопулыциялық қабілеттілігі үшін маңызды емес, демек сақтау мерзімі транспланттауды жүзеге асыратын медициналық ұйымның қажеттілігіне байланысты, бірақ 20 жылдан аспауы тиіс.

124. Әйел-донордың плаценталық қанынан ГДЖ үлгісін сипаттайтын барлық зерттеу нәтижелері үлгінің бір тіркеу нөмірі бойынша дің жасушалары банкінің дерекорына енгізіледі.

 

 



6. Қанды және оның компоненттерін сақтау тәртібі

 

125. Іріктеу және уақытша сақтау блогының (бөлімшесінің) орта буын медицина қызметкері қан дайындау блогынан дайындалған қан компоненттерін тауар құжаты бойынша қабылдап алады. Қабылдау кезінде:



1) қан компоненттерін көзбен бағалау (макробағалау), оны жүргізу туралы ақпарат ілеспе құжатта көрсету;

2) гемакондар санын және олардағы қан компоненттерінің мөлшерін есепке алу;

3) деректерді № 907 бұйрықпен бекітілген нысан бойынша қан компоненттерін есепке алу және іріктеу журналына тіркеу жүргізеді.

Қан компоненттерін қабылдаған, сондай-ақ оларды қан қызметі саласындағы қызметті жүзеге асыратын ұйымдардың құрылымдық бөлімшелеріне берген кезде ілеспе құжатта әр бөлімшеде (қанды дайындау, іріктеу және беру бөлімшелерінде) жүргізілген макробағалау нәтижесі туралы ақпарат көрсетіледі.

126. Қабылданған қан компоненттері сақтау үшін тиісті температуралық режимдегі медициналық жабдықтарға ауыстырылады.



Температураны бақылайтын автоматты жазатын құрылғылар болмаған кезде мұздатқыш камералардың және тоңазытқыштардың температуралық режимінің мониторингі тәулік ішінде кемінде үш рет жүргізіледі.

127. Донорлық қан және оның компоненттерінің қауіпсіздігі мен сапасы талаптарына сәйкес келетін қан және оның компоненттері өнімді беру бөлімшесіне немесе карантиндеуге беріледі.

128. Абсолютті жарамсыздыққа мынадай критерийлер бойынша жойылуға жататын қан және оның компоненттері жатады:

1) контейнердің тұмшалап жабылуының бұзылуы;

2) көзбен анықталатын гемолиз, құрамында эритроциттер бар компоненттерінің ұйып қалуы;

3) қан плазмасының мөлдір болмауы, үлпектің, пленканың бар болуы, бактериялық контаминация белгілері;

4) мерез, АИТВ 1, 2, В және С гепатиті маркерлеріне иммунологиялық скрининг жүргізудің (ИФТ (ИХЛТ)) оң нәтижесі, сондай-ақ РНК, АИТВ 2, 2, СВН және ВВГ ДНК бар-жоғына ПТР-скринингінің оң нәтижесі, аланинаминотрансфераза (бұдан әрі - АлАТ) нормасының 2 есеге жоғарылауы;

5) консервіленген қаннан «қан-консервант» («стандартты емес доза») сәйкестігі бұзылып дайындалған компоненттер. Көлемі 100 мл төмен ЖМП және «стандартты емес дозадан» алынған ЭМ кәдеге жаратылады;

6) зертханалық тексеру нәтижелерінің жоқтығы;

7) таңбаның немесе этикетканың болмауы, сондай-ақ олардағы деректемелерді сәйкестендірудің мүмкін болмауы.

Қан және оның компоненті абсолютті жарамсыз деп танылғанда, оны кәдеге жарату мен құжаттық ресімдеу жүзеге асырылады.

129. Қан компоненттерінің салыстырмалы жарамсыздығына трансфузиялық инфекцияларға зерттеуде теріс нәтиже анықталған және компоненттерді қан препараттарын өңдеу үшін фракциялауға жіберу мүмкіндігін беру нормаларынан ауытқулары бар қанды тапсырудан (донациядан) алынған компоненттері жатады.

130. Қан компоненттерін іріктегеннен кейін қанды және оның компоненттерінің мынадай белгілеу бірнеше кезеңде жүзеге асырылады:

1) дайындау бөлімшесінде тапсыру (донация) алдында;

негізгі және сателлиттік қапшықтарға тапсыру (донация) коды (немесе тапсыру (донация) нөмірімен таңбасы) бар технологиялық этикетка жапсырылады;

негізгі қапшықтың және сателлиттік қапшықтардың зауыттық этикеткасына донордың тегі, аты, әкесінің аты, тапсыру (донация) коды (таңба нөмірі), қан тобы, дайындау күні туралы ақпарат енгізіледі;

негізгі қапшықтың зауыттық қапшығына қан мөлшері және дайындау уақыты жөніндегі ақпарат қосымша енгізіледі;

2) Қанды компоненттерге фракциялағаннан кейін қан компоненттері бар сателлиттік қапшықтың зауыттық этикеткасында алынған компоненттің көлемі (дозасы) көрсетіледі;

3) іріктеуден кейін қан және оның компоненттеріне этикетканы жапсыру осы Қағидаларға 3-қосымшаға сәйкес қан компоненттерінің этикетка үлгісі нысаны бойынша жүзеге асады;

4) компоненттің бір дозасын аз дозаға бөлген кезде әр қосымша қапшықта, компоненттің идентификациялық нөмірінен басқа, компонент дозасының оны пайдалануды бақылауды қамтамасыз ететін қосымша ерекше идентификациялық нөмірі болуы тиіс;

5) сәулеленуден өткен компоненттер үшін компонентті сәулелендіру үдерісін көрсетуге арналған радиацияға сезімтал этикеткалар қолданылады.

131. Этикеткада қосымша жүргізілген зертханалық тексерулер туралы ақпарат болуы мүмкін (мысалы: цитомегаловирусқа, токсоплазмозға зерттеу және тестілеу).

132. Зертханалық зерттеулердің қорытынды нәтижесі мен мен таңбасы жоқ қан және оның компоненттері жеке тоңазытқыштарда немесе мұздатқыш камераларда, белгілі бір «Қан тексерілмеген! Беруге болмайды!» деген жазуы бар сөрелерде бөлек сақталады.

133. Қан компоненттерін сақтауға арналған тоңазытқыштар және мұздатқыш камераларда негізгі және қосымша резервтік электр қоректендіру көздері болуы тиіс.

134. Температураны бақылайтын автоматты жазатын құрылғы болмаған кезде деректер мұздатқыш камералардың және тоңазытқыштардың температуралық режим мониторингі температуралық режимді тіркеу журналына бір тәулікте кемінде үш рет енгізіледі.

135. Қан және оның компоненттері тоңазытқыштарда немесе мұздатқыш камераларда қан тобына және резусына байланысты бөлек сақталады. Әрбір қан тобының сақталатын тоңазытқыштарының немесе мұздатқыш камераларның сөрелеріндегі таңбаларға тиісті белгілері болады.

136. Қан және ЭМ барлық түрлері +20С+60С температурада сақталады. Сақтау мерзімі консерватқа тәуелді болады (мысалы, CPD - 21 күн, CPDA - 35 күн).

137. ЛТҚ алынған эритроциттер +20С+60С температурада сақталады. Сақтау мерзімі консерватқа тәуелді болады (мысалы СРD - 21 күн, CPDA - 35 күн).

138. ЛТҚ алынған эритроциттер +20С +60С температурада жуудан кейін 24 сағаттан аспайтын уақыт сақталады.

139. ЭЖ барлық түрлері +20С+60С температурада сақталады. Сақтау мерзімі - 42 тәулікке дейін.

140. Ресуспендиялық ерітіндідегі аферездік эритроциттердің барлық түрі +20С+60С температурада сақталады. Сақтау мерзімі 42 тәулікке дейін. Егер фильтрлеу немесе басқа әдістермен өңдеу жұмысы ашық жүйеде орындалса, онда сақтау мерзімі шектеулі +20С+60С температурада 24 сағаттан аспайтын уақытта болады.

141. Фильтрлеу әдісімен лейкоциттері азайтылған эритроциттер асептикалық коннекторы жоқ контейнерлерді қосқан кезде шектеулі мерзімге +20С+60С температурада 24 сағаттан аспайтын уақытта сақталады.

142. Криоконсервіленген эритроциттер -600С-800С температурада 5 жыл, сұйық азотта -1500С-1960С температурада он жылға дейін сақталады.

143. Ерітілген криоконсервіленген эритроциттер ерітілгеннен және жуылғаннан кейін +20С+60С температурада 24 сағаттан аспайтын уақытта сақталады.

144. Тромбоциттерді +200С+240С температурасын бір қалыпта ұстап тұратын валидациялық жағдайда 24 сағатқа дейін сақталған жаңа алынған қанның стандартты дозасынан алуға болады.

145. Тромбоциттердің барлық түрін сақтау барысында +220С±20С температурада үнемі араластыру режимі қамтамасыз етіледі.

146. Тромбомиксері бар термостат болған кезде, тромбоциттерді сақтау мерзімі дайындау сәтінен бастап 72 сағатты құрайды.

Тапсыру (донация) кезінде қанның алғаш порциясын талдауға алып қалу және дайындау үдерісінің жабықтығын сақтағанда газ өткізетін арнайы қапшықтықтағы лейкофильтрленген тромбоциттер термостатта үнемі араластыру үстінде 5 тәулікке дейін сақталады. Жоғарыда аталған шарттар сақталғанда бактериалық контаминацияны бақылай отырып патоген-инактивация технологиясы сақтау мерзімін 7 тәулікке дейін ұзартады.

147. Термостат болмаған кезде, тромбоциттерді сақтау мерзімі дайындау сәтінен бастап +220С±20С температурада 24 сағатты құрайды.

148. Криоконсервіленген тромбоциттер төмен температуралы мұздатқышта -800С температурада 1 жылға дейін, - 1500С сұйық азот буында температурада бір жылдан артық сақталады.

149. Гранулоциттерді және ЛТҚ +220С+240С температурада 24 сағатқа дейін сақталады.

150. ЖМП дайындауға арналған қан тапсыру (донациядан) кейін +220С+240С температурада 6 сағаттан аспайтын уақытта немесе тапсырудан (донациядан) кейін (қан немесе плазма) дозасын температураны бір қалыпта ұстай алатын арнайы валидациялық жабдық арқылы +220С+240С температураға дейін жылдам мұздатылған кезде 18 сағаттан аспайтын уақытта сақталады.

151. -250С және одан төмен температурада барлық түрдегі ЖМП 36 ай сақталады, -180С-250С температурада 3 ай сақталады.

152. ЖМП криопреципитатты сақтау тәрізді осы Қағидаларға 153-тармаққа сәйкес жүзеге асырылады, бірақ ЖМП осы дозасына белгіленген бастапқы мерзімнен аспауы тиіс. Сақтау үшін -250С және одан төмен температура оңтайлы болып табылады.

153. Егер қан компоненттері МҰ жеткізілген кезде бірден пайдаланылмаса, онда олар ұсынылған температурада сақталады.

154. Қан қызметі саласындағы қызметті жүзеге асыратын денсаулық сақтау ұйымдарының зертханалары қан және оның компоненттері, гемопоздік дің жасушалары донорларына АИТВ антиденелеріне тексеруді Қазақстан Республикасының Үкіметі бекіткен «Клиникалық және эпидемиологиялық айғақтар бойынша адамдарды АИТВ-инфекциясының болуына медициналық зерттеп-қарау қағидаларына» сәйкес ересек адамдарға № 1280 қаулысына сәйкес жүргізеді.

155. Қанды және оның компоненттерін өткізу одан әрі медициналық пайдалану үшін денсаулық сақтау ұйымдарының өтінімдері бойынша жүзеге асырылады.

156. Қан қызметі саласындағы қызметті жүзеге асыратын ұйымдар мен қанды, оның компоненттері мен препараттарын құюды жүзеге асыратын медициналық ұйымдардың арасында мынадай негізгі тармақтарды: қан, оның компоненттері мен препараттарының қорын жасау, оларға тапсырыс беру, жеткізу және басқа да жағдайлардағы тәртіпті айқындауды көздейтін келісімшарт жасалады.

 

Қанды және оның компоненттерін дайындау,



қайта өңдеу, сақтау, өткізу қағидаларына

1-қосымша

 

 



Каталог: wp-data
wp-data -> Қанды және оның компоненттерін беру алдында (донация) донорды медициналық тексеру ережесін бекіту туралы
wp-data -> Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м а. 2009 жылғы 10 қарашадағы №684 Бұйрығы (2012. 02. 08. берілген өзгерістермен) «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы»
wp-data -> Қазақстан Республикасында халыққа трансфузиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартын бекіту туралы Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м а. 2013 жылғы 16 қыркүйектегі №529 бұйрығы
wp-data -> Кодексі Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы 2014. 29. 09. берілген
wp-data -> Денсаулық сақтау ұйымдарының үлгі штаттары мен штат нормативтерін бекіту турал


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет